董紅亞
民辦養老機構是指以社會力量為主投資興辦并經營管理、為老年人提供照護服務的場所。2011年以來,筆者對約占浙江省民辦機構總數五分之一的134個民辦機構進行了問卷調查,并對該省的嵊州市、天臺縣、諸暨市、西湖區、拱墅區和溫州市區等40多家民辦機構進行實地調研。調研結果發現,浙江省民辦養老機構普遍存在主體弱勢化現象,并由此引發各種問題及政策矛盾。鑒于浙江省是民營經濟大省,早在20世紀90年代就推進了社會福利社會化,鼓勵引導民間資本進入養老服務領域,且目前民辦機構床位占比處于全國前列,因此,以浙江省為樣本進行解剖,對我國民辦養老機構的健康發展具有典型意義。
所謂主體弱勢化,是指當前進入養老服務領域的社會力量大多為小微企業主和普通民眾,相當一部分為下崗工人,創辦養老機構多以謀生為目的,他們文化程度較低,進入之初幾乎沒有養老服務經驗,掌握政策有限,資金規模小,主要靠長時間超強度勞動維持機構運營,相對于國辦養老機構以及其他新興行業,處于弱勢狀態。當前民辦養老機構主體弱勢化主要表現在以下幾個方面。
浙江省民辦養老機構創辦人主要為小微企業主和普通民眾,其中下崗工人占到90%以上。他們投資創辦養老機構的目的主要是謀生,解決自身的生計問題。這些人多數過去沒有企業、事業單位的管理經驗。從問卷涉及的134家機構的情況看,從企業管理者轉行或有管理經歷的不到5%,即便這部分人過去大多也只是小微私營企業主,管理經驗有限。筆者在調研時發現,大部分機構的創辦者吃住在機構,其家庭成員大多也同時吃住在機構,幫助管理或從事照護服務。創辦者在日常管理中往往身兼數職,既是“老板”,又是服務員,直接從事后勤、采購、修理,乃至護理服務等工作。
調查顯示,在134家機構創辦人中高中以下文化程度占70%,初中以下文化程度占30%,有的創辦者甚至連自己的名字都不會寫。這一比例類似于敬老院,遠低于國辦養老機構。目前,浙江省市縣一級的社會福利機構主要負責人90%以上為大學本科學歷,其余也多為大專畢業。而敬老院主要在農村,管理者大多是農村的老支部書記或退下來的村民委員會主任,文化程度較低。浙江省民政廳社會福利和慈善事業促進處2011年《關于養老服務管理服務隊伍建設的調研報告》數據顯示,全省1100多家敬老院負責人60%左右為高中以下文化程度。民辦養老機構創辦人文化程度低,這在一定程度上說明民辦機構還處于發展的初級階段。另外,絕大多數創辦者自身基本沒有受過老年學、護理學等方面的訓練,院內提供的護理服務主要靠平時積累的生活經驗。
民辦養老機構創辦者多以家庭或個人合股投資為主。在問卷調查的134個機構中,獨資經營占74%,合伙經營占26%。他們投資規模較小,一般在新建機構時進行一次性投入,投入最少的僅有15萬元,以租賃方式投入的僅為1萬元。在床位費投入方面,平均每張床位投入0.67萬元,最少的僅是0.03 萬/張,最多的為4.29 萬/張。在方式上,以租地自建和租房改建為主,占到78.3%,新建房屋的只有29家,占21.6%。另外,創辦者長期投資較少,除自有資金外,其資金多源于民間借貸,均有一定的債務負擔。由于機構的穩定收入主要來自入住老人的床位費,基本沒有其他收益,機構創辦者無法攤低老人看護的平均成本,只能從設施的配置及人員配比中進行成本壓縮①。問卷顯示,“醫療康復室”、“圖書閱覽室”、“健身器械”等代表較高品質的設施分別只占7.5%、8.5%、9.1%,而在老年人房間內的必備設施中,反映養老機構服務檔次的“空調”、“床頭呼叫器”等所占比例較低,只占12.9%、12.6%。
在134份問卷中,對于“民辦養老機構工作人員中家屬成員關系情況”問題,回答有家屬成員的有119份,占全部問卷總數的88.81%。在這119份樣本中,平均家屬成員數近2個,其中44.5%為夫妻關系,22.7%為父母子女關系,32.8%的是親屬關系。這表明民辦養老機構呈現家族式運營的狀態。另外,問卷顯示,夫妻子女吃住在機構的情況占67%。這就意味著,民辦機構的創辦者及其家屬成員24小時處于工作狀態中。他們用自己替代員工,用自己長時間的勞動,來減少養老機構管護人員的工資獎金等剛性支出,以求獲得更多利潤。也正是這一超強度的勞動,使民辦養老機構得以維持和發展。這也是這些民辦養老機構贏利的主要途徑和秘密所在。
從調查情況看,大部分機構沒有根據服務對象不同的身體狀況進行分類,欠缺由此提供的分類服務。有的機構盡管有分區服務,但并沒有配置專業服務人員。反映在收費上,只有50%左右的機構分類收取護理費、住宿費、餐飲費等,其余為綜合收費。在工作人員上,工作人員和老人配比較低,在134個機構中平均每個機構只有17人,不少機構僅有6人。在服務質量上,盡管護理人員和半失能老人比達到了0.62,護理人員和完全失能老人比達到了0.93,但護理人員業務素質較低,直接影響了民辦養老機構的服務質量及其改善。對嵊州市的調研結果顯示,機構護理人員以家庭成員、親戚及周邊50歲以上的農村家庭婦女為主(占80%以上)②。在護理員參訓方面,情況也不甚理想,特別是取得中級以上資格的護理人員少。在134個機構中,只有70名護理員接受過培訓,獲得中級以上資格的護理員僅有12人。
目前,民辦養老機構都是封閉辦院,主要局限于院內服務,管理方式較為傳統,多數機構基本的成本核算制度都沒有建立起來,更缺乏系統的籌資理念。除了個別上規模機構外,大多數民辦養老機構都沒有實行嚴格的預算管理,普遍存在經營困難。2010年,浙江省工商登記中執行企業單位財務會計制度的養老機構,其營利利潤為負443.6萬元,而全國為92.7萬元;民政部門登記和執行非營利組織單位會計制度的,結余部分也不多(見表1)。這和全國老齡辦民辦養老服務機構基本狀況調查研究課題組在2010年公布的《全國民辦養老服務機構基本狀況調查報告》的結論相近,即民辦養老服務機構資金周轉總體情況很不樂觀,近一半面臨資金周轉困難。

表1 2010年全國和浙江省收養性社會服務機構財務情況表 單位:萬元
我國現行政策把民辦機構分為營利性、非營利性兩類。前者到工商部門登記為企業,沒有明確的優惠扶持政策,按章納稅后,可以有分紅等相應的權益。后者到民政部門登記為民辦非企業單位(以下簡稱為民非機構),作為從事非營利性社會服務活動的社會組織,享有國家規定的稅收優惠和省級以下政府提供的床位補貼、用地劃撥、規費減免等。
根據國務院《民辦非企業單位登記管理暫行條例》等法規的規定,登記為民非機構后,創辦者投入的資產屬社會性資產,贏利部分不能用于分紅;解散時清算的剩余財產只能用于同類公益事業,不能由出資人收回。③財政部2004年頒布的《民間非營利組織會計制度》對民非機構規定更為明確:“該組織不以營利為宗旨和目的;資源提供者向該組織投入資源不取得經濟回報;資源提供者不享有該組織的所有權。”由此,民非機構的舉辦者對機構沒有所有權,喪失了資本自由流轉的權利、使用權以及剩余索取權,只享有一定的監督權。
從制度設計看,想贏利的民辦機構登記為企業,做公益的民辦機構登記為民非機構,二者劃分十分清楚。但在主體弱勢化的情形下,制度設計與民辦機構之間產生了沖突。進入養老服務領域的普通民眾既是出資者,也是經營者,旨在謀生。他們投入到養老機構的資產都是多年來省吃儉用積累下來的,有的資金還源于民間借貸,讓這些資金和財產作為社會性資產,且贏利還不能分配,無論從情感還是事實都讓他們很難接受。同時,《中華人民共和國擔保法》規定,養老機構作為公益設施不得抵押,這更增加了民非機構運營的難度。而若將民辦養老機構登記為企業,微利的養老服務行業因缺乏優惠政策支持,也難以維持下去。
無論作為民非機構,還是作為企業,養老機構的贏利能力都是比較薄弱的。這可從其收入與支出結構進行分析。養老機構的前期支出主要是基建,后期主要支出是人力資本、設施添置以及維修費用,而收入主要是床位費、護理費。兩者抵扣后,據調查,如果經營不善或入住率達不到70%,就會虧本。機構運行后,當某一床位由一位老人住下后,它就再不能通過競價方式售出,除非這位老人故去,此床位才可能有新的價格售出。而民辦機構的收費標準及調整,因公辦機構收費價格的比照效應,不可能收費很高,相反,因主體弱勢化,為盡快吸引老人入住而取得收入,民辦機構往往把收費標準定得較低。因此,民辦機構的贏利十分有限,其生存發展很容易陷入困境。
(1)民非機構因生存壓力不得不想方設法贏利而偏離政策規定。當前民辦機構進行民非登記遠高于企業登記。與企業要交稅以及無優惠政策相比,登記為民非機構可以從政府拿到補助資金和優惠政策。因此,大多數創辦者選擇民非登記,目的是享受政府補貼、土地劃撥及稅費優惠扶持政策。登記后,創辦者則把主要精力放在贏利較多的非主業部分。從調研情況看,凡是有利潤的民辦機構都是復合型機構,有餐飲公司、培訓學校、老年醫院等。醫院是重要的利潤來源,有的養老機構自稱養醫結合,實質上是把醫療當主業,對老人過度醫療,醫保金成為主要的收入來源。培訓則是另一主要來源,培訓護理人員,可以納入當地人力勞動保障部門的勞動力免費培訓計劃,由政府買單。如溫州市某民辦機構,接受當地勞動部門委托進行免費培訓,2006年一年獲得50萬元收入④。
(2)營利性民辦機構因面臨更多壓力和困難而不得不另尋出路。有研究者在浙江調研時碰到這樣的事例:某市有兩個毗鄰的養老機構A和B,A的性質是民非養老機構,獲得以8萬/畝的行政劃撥價格,投資19畝土地,而B是營利性質的民營養老機構,以38萬/畝的出讓價格獲取土地,這一價格雖低于當時當地的市場價(約58—60萬/畝),但遠高于行政劃撥的價格。目前,B養老機構仍然向民間借貸,用于獲取土地使用權的費用占高利貸總額的78%,造成了嚴重的債務負擔。A養老機構至今雖仍處于虧本運行狀態,但沒有任何債務負擔。⑤這種現實狀況不能不使營利性機構另尋出路:要么回去進行民非登記,要么搞變相房地產。只有少部分投入較大、資產較多的民辦機構,才會選擇工商登記。浙江省于2011年底進行工商登記的24家機構就屬于此類。這24家機構平均每家床位達到231張,大大超過了民非機構的132張。
(3)出現規模化民辦機構雖有政策扶持但仍陷困境的怪圈。當前有一種社會輿論認為,民辦機構的困境是因規模效應不夠造成的,政府應該扶持上規模的民辦機構。這也是最近幾年政府的政策取向。據筆者調查,2012年前的浙江省與大部分省、市、自治區一樣,都把50張床位作為門檻,只對50張床位以上者進行資金支持,給予新建每張3000元、租賃2500元分年度到位的補助。如此,大量的弱勢化主體創辦并經營的機構被排除在政策扶持之外。這些弱勢化主體創辦并經營的機構由于得不到政府資金的支持,又沒有能力改善設施,因此造成弱者更弱的局面。而另一方面,政府雖然大力扶持規模機構,但規模效應并沒有給機構帶來如期效益。相對于巨大的投入,政府的補助還是偏少的。上規模的機構,因規模大,投資也大,需要服務人員的成本也高。更主要的是,上規模的機構,為便于管理,接受自理老人多,待到幾十年后,這些老人大多進入全護理,除設施需要進行改造外,其護理成本、建設成本都會進一步增加,這將削弱上規模機構的贏利能力。可以說,規模的大小和機構贏利能力的強弱并不存在正相關聯系,規模大并不必然得出贏利的結論。相反,規模化的民辦機構反而面臨著更大的生存發展壓力。
(4)形成一批游離于監管之外的養老機構。目前,浙江省有340家民辦機構沒有登記,占到總數的一半左右,床位達到32273張。一方面,確有一些民辦機構因陋就簡,在消防等硬件設施上未能達標因而無法登記。另一方面,一些創辦者認為民非機構登記按現有政策相當于財產捐助,即便有一些優惠政策,總體上也是弊大于利,因而放棄登記。這些游離于監管之外的民辦機構,造成了監管上的困難。
上述問題,從根本上看,是社會各方對非營利組織、養老機構的本質屬性以及它們之間的關系認識不深造成的。第一,非營利組織是西方發達國家經濟社會發展到一定階段的產物。基于政府和市場失靈而出現的第三部門,被定義為支持或處理個人關心或者公眾關注的議題或事件,不以營利為目的,從事公益性、互益性、服務性的非政府、非企業的社會組織,其目標是追求公共利益的最大化。有關非營利組織的管理和扶持政策,也是基于這一前提制定出來的。由于我國社會主義市場經濟還處于發展前期,社會主義本身還屬初級階段,無論個人還是社會財富都不豐裕,因此,參照西方的非營利組織管理政策,自然會出現水土不服現象。第二,養老機構提供的養老服務具有公共物品的特征。養老床位雖具有排他性、競爭性的特點,但又是不徹底的,可視為半公共產品。民辦養老機構的主要功能是解決社會養老問題,具有人本性的特征;其價值理念是追求最大的“善”,體現公共利益最大化;服務的本質是志愿精神,公益性貫穿管理服務全過程。⑥可以說,無論民非登記,還是工商登記,民辦養老機構都是在為社會提供公共服務。因此,很難從營利性或是非營利性角度來確定優惠政策。第三,優惠政策的單面性造成管理空白,損害老年人利益。政府和社會只扶持民非機構不扶持營利性機構,這種對民辦機構公益屬性的忽視與創辦主體因弱勢化謀生求利的主觀意愿之間必然造成沖突,其后果是弱者得不到扶持因而更弱,一部分機構不愿登記而出現管理真空,最終損害的是入住老人的合法權益。
民辦養老機構主體弱勢化是民間力量進入養老服務事業初期的客觀反映。從社會效果看,對于龐大的老年群體養老服務需求來說,因其根植于社區鄉村、靈活便利、作用巨大,受到社會歡迎。同時,它激活了整個養老服務事業和產業,是老齡化社會滿足養老服務需要不可或缺的重要組成部分。黨委、政府對此應有充分認識,并給予大力支持和引導。
養老服務是一項公益事業,公益事業不僅是道德事業,還是社會投資和改變社會面貌的公共事業⑦。對此進行支持,可以更好地服務老人,促進社會和諧穩定。一是要對企業性質的養老機構給予稅收、財政資金等方面的支持。這樣,以“弱勢化”為特征的創辦者就可以名正言順地進行投資和服務,獲得收益。二是對民非機構實施更高的資金補助和政策優惠,實現扶持政策的公平。這有利于解決民辦機構不登記的問題。建議民政等政府有關部門學習香港特區做法⑧,對未登記的民辦養老機構進行一次全面檢查和整頓。屬消防等硬件設施不達標的,整改后給予補助并登記,對于不達標者在給予3—5年的過渡期后仍未達標的,予以取締;屬性質問題不愿登記的,在有了相應的扶持政策后,引導他們進入規范化管理軌道。
(1)稅收方面。要加大對民非機構的優惠力度,在稅種、減免方式以及籌資、投資和其他各種環節給予優惠,同時,基于公益性給予營利性養老機構以一定的優惠。需要注意的是,入住營利性養老機構的并不必然意味著入住者本人付費。以英國為例,2001年該國私人機構投資經營的護理院占護理院總數的63%⑨,而入住這種護理院的老人也可以向政府申請補助,英國政府事實上承擔著大部分養老服務費用。這一點值得我國借鑒。
(2)土地方面。應從國家層面加強研究,出臺相應的保障辦法。登記為民非機構的,實行土地行政劃撥。登記為企業的,按成本逼近法或收益還原法供地,以降低其過高的建設成本。這其中,考慮到失能、失智老人的照護是政府要解決的重點問題,對護理型機構,可給予更大優惠,發揮政策的導向作用。同時,在土地供給上,應追求就地養老,發展社區化、小型化養老機構,真正形成“社區照顧”模式;老人亦可根據自身需要自由選擇服務方式,實現“離家不離社,離家不離村”,避免民辦機構雖獲用地優惠卻又陷入入住率低的經營困境⑩。
(3)財政資金方面。建議國家財政明確設立支持民辦養老機構建設專項資金。對于民非機構,提高其補助標準。目前政府扶持力度明顯不足。按浙江省政府的扶持政策,新建民辦機構每張床位一次性補助6000元,加上當地政府的補助,寧波最高為2萬元/張,杭州為1.8萬元/張。這與每張床位的建設成本20萬—25萬/張相比不足十分之一。對于營利性養老機構,可以參照對小微企業支持的辦法,或按杭州、寧波等地的做法,按民非機構的一半進行補助。在補貼方式上,要進行創新,在養老服務補貼制度未建立健全前,可按建設的總成本而不是按通行的床位費進行補助,建立自然增長機制,同時突出護理型機構,其補助標準可增加60%。國家政策性銀行應該給予民辦養老機構長期低息貸款,或采取BT/BOT模式解決養老機構前期資金投入較大的問題,并通過財政貼息方式以緩解其資金壓力。
(4)其他規費方面。如用水、用電、通信等,政府應給予優惠傾斜政策。由于用水、用電、通信等規費的執行單位是自來水公司、電力公司、電信公司等自主經營的企業,政府雖然明確規定居民使用價格,但落實起來較為困難。解決的辦法是,將這些規費變暗補為明補,即測算出養老機構每年的用水、用電、通信等費用,政府定額給予補助。
因政府養老服務供給的不足或結構性缺失,國辦養老機構大多只接受自理老人。與此相對應,主體弱勢化的民辦機構為了生存或增加收益,收養了大量因子女外出或工作而無法照料的失能老人。在問卷調查的134個機構中,80—90歲老人占到近五成,90歲以上老人占到12%,這些老人基本上都處于失能狀態。可以說,民辦機構解決了政府本應解決的一部分問題。對此,政府應給予相應的補償,除了給予“補床頭”的建設經費外,還要有“補人頭”的運營經費。具體的辦法是建立政府購買服務制度或養老服務補貼制度。凡收住失能老人的民辦機構,通過失能程度評估后,按人數補貼給機構。這筆經費,對于主體弱勢化的民辦機構來說意義重大,既肯定了其承擔的社會責任,又有利于提高其運行績效。
針對主體弱勢化的實際,要引導現有民辦機構實施輕資產戰略,以托管、租賃、承包和連鎖經營為主,將有限資金投放到環境改造、設備添置以及人員培訓等方面,使養老機構前期不投入或者少投入,以利于集中財力專心運營。
要致力培育民辦養老機構已表現出來的、代表未來發展方向的運行機制和經營模式,使之成為充滿生機活力的養老服務載體。一是機構集團化。要做大做強民辦養老機構,走出單個機構收養老人越多就越強的誤區,探索集團發展、混合經營模式。在日本等發達國家和我國香港、臺灣地區,養老機構除了直接提供養老服務外,還有醫療、培訓、志愿服務等項目。要借鑒這種發展模式,使養老機構不僅有院內服務,還可為所在社區老人提供服務;不僅進行養老服務,還可直接興辦醫療機構、護理培訓學校;同時還可生產養老服務用品,為志愿者提供服務平臺等。二是機構連鎖化。連鎖經營,能統一服務標準,降低服務成本,提高服務質量,特別對于分布在社區的眾多小型機構來說,其好處顯而易見。因此,條件成熟的機構可以進行連鎖經營。老年人的飲食可通過老年餐飲集團進行配送,護理人員亦可及時交流,實行靈活的用人機制,入住老人可實行易地養老、候鳥式養老服務。三是機構專業化。通過對老人身體狀況及服務需求的評估,建設一批專門的失智老人、精神病患者老人的養老機構,著力做深主業,不斷壯大發展(見表2)。

表2 傳統和新型養老服務機構比較表
社會企業是以福利利益來推動生產和經濟社會發展的,是一種生產和福利相互獲益的模式(11)。20世紀八九十年代,西方出現“社會企業”一詞后,社會企業一直被用來指導那些志愿者組織或私人合作組織等具有企業特征但又有社會服務目標的團體(20)。在現階段,我國民辦養老機構具有公益性與產業性雙重屬性。一方面,它們在客觀上解決社會的養老服務問題。另一方面,因主體弱勢化,它們追求經濟效益無可厚非。但這與我國現行法律法規相沖突,使民辦養老機構處境尷尬。如果用社會企業去認識,不少問題就迎刃而解。“現代非營利機構必須是一個混合體:就其宗旨而言,它是一個傳統的慈善機構;而在開辟財源方面,它是一個成功的商業組織。當這兩種價值觀在非營利組織內相互依存時,該組織才會充滿活力。”(13)對此類組織可以不征稅,“但應嚴格禁止任何直接或間接的利潤分配”(14)。由于養老服務業具有福利和贏利雙重性特點,在社會財富逐步增多、民營企業越來越強大的情況下,完全可以將民辦養老機構發展為社會企業。其中,加快培育一支社會企業家隊伍尤顯重要。政府有關部門要對現有民辦機構負責人進行培訓,提高其管理能力和管理素質。同時,鼓勵引導規模企業進入養老服務領域,使企業家認識到養老機構真、善、美、利四位一體的特性,從而積極投身其中,提高民辦機構創辦者的整體素質。
特別要引導慈善公益資金投入養老服務領域。目前我國慈善資金的使用,主要停留在救災、扶貧、濟困、助學等傳統領域。據浙江省慈善總會對全省慈善系統的統計,到2011年底,全省用于慈善公益支出超過84億元,但助老支出僅2.2億元,主要是對老人生活的資助;對非營利組織機構的支持有12.7億元,其中有一部分為敬老院建設。因此,要通過宣傳使社會認識到,在現代社會,養老服務已走向公共服務領域,不安排好老年人的服務,受傷害的是每一個社會公民。只有大量的慈善資金交由專業的社會企業家運營,出資人和經營者分離,民非機構才能真正成為非營利機構,養老服務才能真正提高效能。
注釋
①孫靜曉:《民辦養老機構發展困境的經濟學分析》,《現代商貿工業》2011年第1期。②董紅亞:《養老服務社會化“嵊州模式”研究》,中國社會出版社,2010年,第158—159頁。③國務院法制辦、民政部民間組織管理局:《〈社會團體登記管理條例〉〈民辦非企業單位登記管理暫行條例〉釋義》,中國社會出版社,1999年,第110—142頁。④⑥董紅亞:《非營利組織視角下養老機構管理研究》,《海南大學學報》(人文社會科學版)2011年第1期。⑤趙青航:《現狀與規制:民辦非企業單位的非營利性研究——以民辦養老機構為考察對象》,《社團管理研究》2011年第4期。⑦ (11)舒博:《社會企業的崛起及其在中國的發展》,天津人民出版社,2010年第157、206頁。⑧劉芳:《香港養老》,中國社會出版社,2010年,第132頁。⑨潘屹:《從北歐、英國的社會照顧看中國社區照顧服務業的發展》,民政部網 站, http://zyzx. mca. gov. cn/article/zyzx/shfl/200803/20080300012829.shtml,2008年3月26日。⑩黃佳豪:《福利多元視域下民辦養老福利機構的發展思考——以安徽為例》,《天府新論》2011年第1期。 (20)鄧偉志、張鐘汝、范明林:《社會管理與社會政策》,上海人民出版社,格致出版社,2007 年,第 55 頁。 (13) (14)褚松燕:《中外非政府組織管理體制比較》,國家行政學院出版社,2008年,第122、128 頁。