針刺配合綜合康復治療對肌腱多平面離斷傷修復術后功能恢復的影響

卓緣圓，吳家滿，張 鍇，葉鑫璇，周 文

(1．廣東省深圳市中醫院，廣東深圳518033;2．廣東省深圳市婦幼保健院，廣東 深圳518032;3．廣東省深圳龍崗中心醫院手外科醫院，廣東深圳518116)

隨著手工制造業工作效率的提高和工作強度的增大，手外傷病患者越來越多。在手外科領域中，肌腱損傷占很大比重。多年來肌腱修復后功能恢復一直不理想，主要原因是肌腱修復后很難避免與周圍組織發生粘連，一旦發生粘連，輕則影響肌腱的滑動，重則使肌腱修復手術失敗［1］。其中，肌腱的多平面離斷傷，其愈合過程更慢，更容易發生粘連且粘連程度更重。因此，早期的康復治療對肌腱多平面離斷傷修復術后的功能恢復很重要。我科自2007年12月至2012年10月對198例(301指)肌腱多平面離斷傷修復術后患者分兩組進行觀察，治療組在術后24 h即進行為期10周的系統康復治療，對照組為術后未能接受針刺及綜合康復治療的患者，術后6～12個月隨防，按TAM法評定患指功能，比較兩組差異。

1 臨床資料

1．1 一般資料

198例(301指)肌腱多平面離斷傷修復術后患者按其術后是否接受康復治療分為兩組。試驗對象均簽署《知情同意書》。致傷原因為刀砍傷、電鋸傷、切割傷，所有病例均為新鮮損傷，急診入院。治療組共100例154指，為術后24 h即進行早期系統康復治療。其中:男68例共102指，女32例共52指;年齡14～38歲，平均27歲;受傷指別構成:拇指30指、示指43指、中指26指、環指34指、小指21指;離斷肌腱構成:伸指肌腱32例44條，屈指肌腱58例83條，屈、伸肌腱均有離斷10例27條;離斷平面數:2個平面19例，3個平面42例，4個平面26例，5個以上平面13例。對照組共98例147指，為同期術后因種種原因早期出院而未能接受綜合康復治療的病例。其中:男70例共105指，女28例共42指;年齡13～35歲，平均26歲;受傷指別構成:拇指30指，示指37指，中指28指，環指32指，小指20指;離斷肌腱構成:伸指肌腱27例40條，屈指肌腱62例81條，屈、伸肌腱均有離斷9例26條;離斷平面數:2個平面27例，3個平面38例，4個平面23例，5個以上平面10例。兩組觀察對象受傷指別、離斷肌腱、離斷平面數經統計學檢驗P＞0．05，組間比較無顯著性差異。

1．2 納入標準

根據臨床表現及手術探察后行肌腱縫接術、肌腱移植術、肌腱轉位，年齡在12～40歲，能配合研究者。

1．3 排除標準

不符合納入標準者;合并心腦血管、肝、腎和造血系統嚴重原發性疾病、精神病者;結核、腫瘤、嚴重骨質疏松、畸形、骨折、脫位者;妊娠及哺乳期婦女;未能按照實施計劃完成治療過程者。

2 手術方法

均在臂叢阻滯麻醉，上臂氣囊止血帶下，對所有傷口徹底清創，在各傷口內找到各平面離斷的肌腱，采用4～0無創肌腱線，屈指肌腱作Kessler法縫合，伸指肌腱作8字縫合。自遠端離斷平面向近端縫接，注意各斷口內的關系，避免錯接。中間斷段長度在1 cm以上者予以保留并依次縫合，有多個斷段長度小于1 cm者，去除后采用游離肌腱移植。移植肌腱采用掌長肌腱、趾長伸肌腱、跖肌腱，也可視情況采用肌腱轉位。深、淺屈肌腱不能全部修復者，用指淺屈肌腱移植或轉位修復指深屈肌腱。屈、伸肌腱均有損傷者，需注意調節張力平衡。屈肌腱損傷術后石膏托固定于屈腕30°～40°、掌指關節屈曲50°～60°;伸肌腱損傷術后石膏托固定于腕關節背伸30°～40°，掌指、指間關節伸直位;屈、伸肌腱均損傷者，固定于功能位。

3 治療方法

3．1 治療組

3．1．1 針刺治療 從術后2周拆線后開始實施。患者取坐位，患側屈肘伸腕伸指，掌面向上置于治療桌 上，每次選取患側大陵、神門、內關、外關、陽溪、陽池、陽谷、列缺、魚際、內勞宮、合谷穴中的5～6穴，穴位常規消毒后施針，得氣后行平補平瀉法，間隔10 min行針1次，留針30 min，每日1次，每周5次，10次為1個療程，總療程3～4個療程。

3．1．2 綜合康復治療

3．1．2．1 心理輔導 手外傷者多為工傷的青年患者，由于疼痛及對能否重返工作崗位的擔憂，易出現擔憂、恐懼、失落等情緒。針對患者存在的各種心理問題，應給予心理輔導。同時強調康復訓練的重要性，做好康復宣教工作，使其消除心理疑慮，積極配合康復治療。

3．1．2．2 早中期(術后24 h～3周) 根據患指功能活動需要改用動態支具做早期功能鍛煉、術后動態支具訓練。屈肌腱離斷:屈肌腱損傷者，在術后24 h即采用新型滑動牽引矯形器，用硬塑料托固定前臂，腕部屈曲30°～40°，屈曲掌指關節 50°～60°，指間關節伸直，將滑動支具安置于前臂掌側，用5根橡筋繩拉扣固定，做主動伸指、被動屈指鍛煉。見封三彩圖1、2。伸肌腱離斷:伸肌腱損傷者，術后24 h即采用新型動態牽引支具，前臂用硬塑料托固定，腕關節背伸20°～30°，掌指、指間關節伸直位。將皮革指套套于各指的指端，用彈性鋼絲將指套吊起，使掌指、指間關節處于伸直位，下設屈曲限制擋板，第1周屈曲30°，第2周為60°，第3周為90°。在擋板的安全范圍內做主動屈指、被動伸指鍛煉。見封三彩圖3。第1周每日5次，每次3 min，第2～3周每小時1次，每次10 min。術后2周拆線后，開始配合超短波和超聲波治療。超短波治療每日1～2次，每次20 min，超聲波治療每日1～2次，每次5～10 min，劑量1～2 W/cm2，理療均在鍛煉前進行，15～20次為一療程，可連續做兩個療程。

3．1．2．3 中期(術后4～5周) 此期康復的目的為減少粘連。除去動態支具外固定后，繼續給予針刺治療，配合活血化瘀、通經活絡中藥熏蒸，邊熏蒸邊對患指肌腱損傷處輕輕按揉，熏蒸完畢后對瘢痕進行深層次的按摩以減輕粘連，瘢痕增生嚴重者配合壓力衣治療，以控制水腫及粘連，詳見圖4。損傷肌腱按摩后進行主動屈伸手指運動，每日5次，每次20 min。到中后期，患者可作輕度的主動屈指運動，如拿水杯、寫字等功能訓練，但避免主動作強有力的屈指運動。

3．1．2．4 后期(術后6～10周)6周后開始抗阻力練習，屈肌腱斷裂者采用橡皮筋網板等彈力裝置練習手指的屈伸活動。起始時作較為輕柔的抗阻訓練，近側指間關節固定在伸直位，屈肌的力量主要集中在遠指關節。之后逐漸增加抗阻練習，如讓患者抓、捏、挑、拔橡皮筋網10 min、捏橡皮小球10 min，各指關節屈伸牽引10 min。每項訓練時間間隔5 min。伸肌腱斷裂者采用橡皮筋網板、彈玻璃珠等練習手指的屈伸活動。起始時作輕柔的抗阻訓練，近側指間關節固定在屈曲位，伸肌的力量集中在遠指關節。之后漸增加抗力練習，如讓患者分、拉、拔、挑橡皮筋網10 min、彈玻璃珠10 min，各指關節屈伸牽引10 min。每項訓練時間間隔5 min。第8周后可做部分輕便家居活動，10周患者開始做負重練習。

3．2 對照組

術后未能接受針刺及綜合康復治療。經抗炎、換藥等對癥治療，術后6周除去石膏托外固定后出院自行主動功能鍛煉。

4 療效觀察

4．1 康復評定指標

兩組觀察對象均在術后6～12個月隨訪，未出現肌腱再次斷裂病例。采用TAM系統評定法［2］，即患指關節主動屈曲度之和減去各指關節主動伸直受限度之和。肌力評定以器械檢查為主，應用握力計對患手握力進行評定。治療后認真仔細地進行評定并記錄。測試前要求所有受試者按標準測試姿勢坐好。標準姿勢采用美國于治療協會(American Society of Hand Therapist，ASHT)推薦的姿勢:受測者取坐位，屈肘呈 90°，上臂與胸部平貼，前臂處于中立位，手腕呈0°～30°伸展。坐好后向受試者介紹進行握力測試的程序及內容，可以讓其先試行測試1～2次，熟練掌握測試方法后進行正式測試。當檢查者說“開始”時，要求受試者立刻用最大力量握緊握力計，至自覺已達最大握力為止。共進行3組，雙手交替進行測試后記錄，所有測試均為同一檢查者完成。

4．2 康復評定標準

優:活動范圍正常;良:TAM＞健側的75%;可:TAM＞健側50%;差:TAM＜健側的50%。

4．3 統計學處理

計數資料率的比較采用卡方檢驗，統計采用SPSS10．0數據統計軟件處理，以P＜0．05為顯著性差異標準。

4．4 治療結果

兩組治療結束后對結果進行比較分析。通過兩組優良率比較，治療組療效顯著優于對照組(P＜0．05)，見表1。通過兩組患側與健側平均握力比值的率進行分析，治療組恢復優于對照組(P＜0．05)，見表2。

表1 兩組患者的TAM功能評定療效 (n)

表2 兩組患者握力評定療效

4 討論

手部創傷肌腱修復術后多因肌腱粘連，使手的主動活動范圍受限，修復術后肌腱粘連仍是手外科有待解決的臨床難題［3］。有觀點認為術后肌腱能有3～5 mm的滑動度［4］即可預防粘連的發生。而目前，對早期活動的具體時間則尚無統一的定論。過早、過量運動常導致肌腱再次斷裂［5］。本研究治療組在急診修復術后24 h即進行早期綜合康復治療，對照組未能進行及時系統康復治療，兩組恢復結果差別顯著。肌腱縫合強度在術后1周內差異無顯著性［6］且粘連尚未出現。在肌腱修復術后10天～2周，縫合口的拉伸斷裂負荷降低明顯，尤其是在術后 10 天［7］。Taras等［8］則指出，肌腱斷裂大部分集中于術后10天左右，而多于術后6周～7周時才被發現。可見術后第2周尤其是10天左右可被視作危險期，采取較低的活動頻率可降低縫合腱斷端間所承受的負荷，從而減低出現裂隙或肌腱斷裂的風險［9］。因此筆者認為康復訓練愈早愈系統，多平面肌腱離斷修復術后恢復的優良率愈高。肌腱多平面離斷傷修復術后早期、早中期采用保護性進行主、被動活動，可促進血腫吸收，腫脹消除，改善血液循環，有利肌腱愈合，同時促進新生纖維縱行排列，利于肌腱瘢痕的重新塑形，減少腱鞘的塌陷和萎縮，加速滑液的分泌。在術后24 h根據肌腱愈合的情況，采取恰當的運動和固定的方案，能減少或避免肌腱斷裂等并發癥的發生［10］。Pruitt［11］和 Kubota 等［12］證實術后早期活動提供更快張力恢復、減少粘連和提高有效滑行距離。Gelberman等［13］認為早期活動可機械性阻斷肌腱與周圍組織的接觸，減少外源性細胞長入肌腱，而應力作用促使腱外膜細胞分化，抑制炎性細胞侵入肌腱，促進膠原纖維平行排列于肌腱縱軸，有利于重建肌腱功能。

肌腱修復術后功能障礙中醫認為屬經筋病，“在筋守筋”，故治療當以腕部局部取穴為主，以疏通經絡、散除局部的氣血壅滯，通則不痛。取穴大陵、內關、魚際等均在腕部周圍，局部取穴，能疏通腕部經絡氣血、活血止痛。《甲乙經》記載，大陵穴治“兩手攣不收伸，及腋偏枯不仁，手瘈偏小筋急”;內關穴疏通經絡;魚際穴通經祛濕、涼血活血。諸穴合用，共奏通經活絡之功效。

目前肌腱修復術后早期在保護條件下主動運動已為大家所認同［14－16］，早期運動可以提高肌腱張力和增加滑動距離，促進肌腱愈合，預防關節僵硬，能有效地防止肌腱粘連萎縮［17］。但在術后不同時期，根據肌腱愈合的情況，采取恰當的運動和固定的方案，才能減少或避免肌腱斷裂等并發癥的發生［10］。術后早期綜合康復訓練能更全面、更系統地指導患者訓練，使手功能恢復良好，也減少了肌腱粘連和關節僵硬發生。因此，筆者認為早期綜合康復訓練十分必要，應作為肌腱修復術治療的常規康復治療在臨床推廣及應用。

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