以微鈣化為主要表現的乳腺癌X線、超聲結果對照分析

吳月清 于代友 陳雯 劉紅娟 劉秀梅

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來，我國乳腺癌的發病率呈明顯上升趨勢，其增長率已超過西方國家，且趨于年輕化，嚴重威脅女性健康［1］。早期發現，早期診斷，早期治療是降低乳腺癌病死率的關鍵［2］。臨床不可捫診到的微小鈣化是早期乳腺癌的特征性表現。目前，我國診斷乳腺癌的主要方法是乳腺鉬銠鈀雙鈀X線(以下簡稱鉬鈀)和高頻二維彩色多普勒超聲檢查(以下簡稱超聲)，這兩者應用最為普遍［3］。而對于以微小鈣化為主要表現的乳腺癌特別是導管原位癌則以鉬鈀檢查最為準確。本文評價鉬鈀與彩超在以微小鈣化為主要表現的乳腺癌中的診斷價值，探討兩者的優缺點，以提高對以微小鈣化為主要表現的乳腺癌特別是早期原位癌的診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年9月至2011年5月經病理診斷的28例以微小鈣化為主要表現及伴隨表現的乳腺癌患者，其中單純鈣化者14例，以鈣化+腫塊或+結構紊亂改變者14例。均為女性患者，年齡34～66歲，平均年齡47歲。所有患者術前均有鉬鈀及彩超檢查結果進行對比分析。

1.2 檢查方法 (1)鉬鈀X線檢查采用GE Senograph DS數字化乳腺攝影機，常規采用頭尾位(craniocaudal CC)，內外側斜位(mediolateral oblique MLO)，必要時加照側位及局部加壓片，采用自動曝光條件，乳房加壓厚度為30～50 mm，獲取圖像后傳入配備的高清工作站，進行圖像后處理并做出診斷，診斷標準根據美國放射學會(The Americal college of radiology，ACR)提出的乳腺影像報告和數據系統(Breat imaging reporting and data system，BI-RADS)將乳腺病變分為6類，包括：1類：未見異常改變的乳腺;2類：肯定良性病變;3類：可疑良性，需要臨床隨訪的病變;4類：可疑惡性，需要外科手術介入切檢的病變;5類：肯定為惡性的病變;6類：經治療后的病變。

1.3 彩超檢查 采用超聲顯像儀，探頭頻率5～12 MHz，采用直接探測法，患者取仰臥位，雙臂自然外展上抬，充分暴露雙側乳腺，用探頭直接掃查乳房，探頭以乳頭為中心，呈放射狀反復掃查整個乳房，并進行雙側對比，觀察記錄腫瘤的位置、大小、形態、內部及邊緣回聲情況，并觀察病灶內的彩色血流情況。

2 結果

2.1 X線上病變特點 (1)單純鈣化為主要表現中，成簇分布模糊不定形的鈣化9例;成簇分布細小多形性的鈣化2例;區域性鑄型鈣化3例。(2)鈣化+腫塊或(和)結構紊亂為主要表現中，鈣化伴隨腫塊7例，鈣化伴隨結構紊亂6例，鈣化伴結構紊亂及腫塊1例。

2.2 超聲上病變特點 診斷為乳腺腺體增生10例;未見明顯改變5例;診斷為以提示惡性病變的邊緣不規則的低回聲團塊，伴或不伴有血流情況13例。

2.3 病理表現 28例乳腺癌中，導管原位癌13例，浸潤性導管癌15例，其中原位癌以單純鈣化為主要表現者11例，鈣化伴結構紊亂2例。浸潤性導管癌以單純鈣化為主要表現者4例，腫塊伴鈣化7例，鈣化伴結構紊亂4例。

2.4 鉬鈀與病理對照 將這組病例的鉬鈀與病理對照分析后，在以單純微鈣化為主要表現的乳腺癌對照組，診斷符合率為100%;鈣化+伴隨表現［腫塊或(和)結構紊亂］，診斷正確率為78%。

2.5 彩超與病理對照 將這組病例的彩超與病理對照分析后，在以單純微鈣化為主要表現的乳腺癌對照組，診斷符合率為0%;鈣化+伴隨表現［腫塊或(和)結構紊亂］，診斷正確率92%。

2.6 鉬鈀、彩超與病理對照分析 將這組病例的鉬鈀、彩超與其病理共同對照分析后，發現鉬鈀診斷錯誤的3例以鈣化+伴隨表現的彩超則有2例進行補充，診斷正確。而以單純微鈣化為主要表現的乳腺癌則是以鉬鈀檢查最為優勢，診斷正確率為100%，大大超過彩超檢查，由此我們可以發現，鉬鈀在以鈣化為主要表現的乳腺癌檢查中具有非常高的優勢，在以鈣化+腫塊或(和)結構紊亂為主要表現的乳腺癌中則有所欠缺，但是如果聯合超聲檢查則可以彌補其不足，提高診斷正確率。

3 討論

乳腺癌微鈣化的形成機制目前尚不清楚，但大部分學者傾向于認為是由于癌組織壞死后的鈣鹽在導管內沉積，腫瘤細胞分泌引起異常代謝或某些與礦化相關蛋白和細胞因子參與所致，屬于是營養不良性鈣化。

乳腺實質內的鈣化是診斷乳腺癌的重要征象，有學者認為，乳腺有鈣化的女性患乳腺癌的危險性是沒有鈣化女性的1.68倍［4］，特別是早期的導管原位癌，由于早期乳腺癌，癌組織還未侵犯到乳腺基質，所以患者可以做到早期治療，手術創傷較小，且術后輔助治療較少，極大的減少患者的痛苦，提高病死率。而大部分導管原位癌臨床上觸診是隱性的，很大程度上有賴于輔助檢查，而在乳腺的輔助檢查中，診斷臨床上不可觸及到腫物的導管原位癌時診斷正確率最高的則是乳腺鉬鈀檢查，因為鉬鈀檢查可以發現微鈣化，這是隱匿性導管原位癌最為主要也是最為早期的表現，在這一點上，彩超由于微小鈣化的強回聲與腺體內的高回聲形成對比度較小，使微小鈣化點不易被觀察［5］，且與醫師的檢查手法和診斷經驗也存在一定的關系，存在診斷的盲區。因此可見，乳腺鉬鈀在診斷以微鈣化為主要表現的乳腺癌，特別是導管原位癌中，具有絕對的優勢，這是其他輔助檢查所不能替代的。趙玉梅等［6］研究報道，導管原位癌中顯示單純鈣化為49例，本組病例中，有13例導管原位癌僅僅是以微鈣化為主要表現的，鉬鈀檢查則全部診斷正確。

浸潤性導管癌也是以微鈣化為主要表現的乳腺癌，但是相對導管原位癌來說，浸潤性導管癌由于侵犯到乳腺基質，是較為晚期的乳腺惡性腫瘤，相對來說，臨床癥狀較為明顯，患者一般以發現無痛或痛性腫塊就診，臨床表現較導管原位癌突出，一般臨床醫生根據就診表現及經驗基本就能確診，不像導管原位癌較為隱匿。浸潤性導管癌在影像學上表現也較為突出。(圖1～3)在鉬鈀表現上主要征象為：微鈣化，腫塊及結構紊亂。三種征象可以單獨出現，也可以表現在一個病例上。鈣化在鉬鈀X線上的表現一般為簇狀或段狀沿導管走形，呈鑄型改變，形態多樣，且越是形態多樣，惡性度就越高，多成碎石狀，泥沙狀，蠕蟲樣改變，密度一般較高，但是也有模糊不定形狀。惡性腫塊在鉬鈀X線上則表現為邊界不清的高密度腫物影，周圍可有長短不一的毛刺，其腫物大小要小于臨床觸診腫塊大小，可伴有皮膚增厚及周圍脂肪層渾濁的表現。結構紊亂則是表現為局限性不對稱的致密影，呈星形改變。惡性腫塊在超聲表現上也比較突出，多表現為低回聲的包括，邊緣不清，無包膜，呈蟹足狀，內部可探及高排高阻性的血流等［7］。本組病例中，有11例浸潤性導管癌是以鈣化伴腫塊或結構紊亂為主要表現的(圖4)，鉬鈀X線診斷正確率78%，而超聲診斷正確率92%。究其超聲在浸潤性導管癌中要比鉬鈀X線診斷正確率要高的原因，則因為我國女性多為致密型乳腺，病變在鉬鈀X線上缺乏一定的對比度，存在診斷的盲區，在這一點上，則顯示出超聲對于伴有腫塊的乳腺癌具有一定的優勢性。

目前，我國診斷乳腺癌最為普遍的兩種方法就是X線鉬鈀和超聲，二者由于成像機制不同，各有其優劣勢，本文通過對以微鈣化為主要表現的乳腺癌的超聲及鉬鈀對照分析，發現鉬鈀對于診斷以微鈣化為主要表現的乳腺癌時具有絕對的優勢，但是通過對以微鈣化伴隨腫塊或結構紊亂為主要表現的乳腺癌的對照分析后，發現超聲可以明顯彌補鉬鈀檢查的缺陷，特別是在致密型腺體，由于缺乏明顯的對比，鉬鈀存在診斷的盲區，而超聲則較為靈敏，可以協助鉬鈀對于腫物的方位，大小評估，腫物血流等做出補充表達。本文2例鉬鈀漏診病例就是因為是致密型乳腺，缺乏對比度，僅表現為模糊鈣化，但是結合超聲檢查，發現在其模糊鈣化處，存在一個低回聲的結節，表現符合惡性腫物的改變，術后證實為浸潤性導管癌。

鉬鈀X線、超聲檢查，由于成像原理不同，各有其長處和不足，均存在診斷難點，然而對于以微鈣化為主要表現的乳腺癌，鉬鈀具有絕對優勢及較高的特異性，但是協同超聲檢查，對腫塊伴鈣化以及結構紊亂伴鈣化病例，可增加病變的特征信息，同時可以提高鉬鈀X線對于致密型乳腺中微鈣化為主要表現的乳腺癌的檢出率，可進行互補，提高病灶的檢出率及診斷正確率。

圖1 CC位：右乳外上象限高密度腫物影，腫物邊界毛刺，其內可見不規則成簇分布鈣化影

圖2 MLO位：右乳外上象限高密度腫物影，腫物邊界毛刺，其內可見不規則成簇分布鈣化影

圖3 右乳頭外下方低回聲腫物影，形態不規則，界不清，血流豐富，呈高阻型

圖4 病理：右乳浸潤性導管癌(HE×400)

1 Klauber-Demore N.A comprehensive review of breast cancer in young women.Breast Dis，2009，23：1-2.

2 石木蘭.對乳腺影像診斷的管理意見.中華放射學雜志，2002，36：965.

3 郭建鋒，李剛.數字化乳腺攝影聯合超聲與MRI對乳腺良，惡性疾病診斷的對照觀察.中國介入影像與治療學，2011，8：50-53.

4 Thomas DB，Whitehead J，Dorse C.Mammographic calcifications and risk of subsequent breast cancer.JNatl Cancer Inst，1993，85：230.

5 林僖，王悅.鉬鈀X線檢查未見明確腫塊和超聲影像的對比分析.中國超聲雜志，2005，6：573-575.

6 趙玉梅，劉佩芳，張俊義.乳腺導管內癌的X線，病理對照研究.實用放射學雜志，2006，22：235-237.

7 溫紹儀，劉建安.135例乳腺占位病變B超顯像與病理診斷比較.中國現代醫藥應用，2010，1：97-98.