快捷急救護理記錄表在小兒顱腦外傷急診搶救護理中的應用體會

黃玉芬，徐燕芬，倪 萍，俞俊春

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003）

兒童前中顱窩底相對平坦光滑、蛛網膜下隙較成人小、腦組織血流量較成人大、腦表面血管密集，一旦發生顱腦外傷往往容易引起廣泛頭皮下血腫及失血性休克［1］。在顱腦外傷的黃金l h內施行積極有效的搶救可大大降低死亡風險［2］。護理記錄是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是具有法律意義的原始文件依據［3］。由于門（急）診護士接診任務繁重、小兒顱腦外傷傷情判斷困難等原因，急診護士在兒童顱腦外傷急救過程中易遺漏觀察內容、急救配合措施，減低了急救護理質量。筆者針對兒童顱腦外傷的特點，制定快捷急救護理記錄表（以下簡稱記錄表），應用于小兒顱腦外傷的急診搶救護理中，取得較好效果，現報告如下。

1 方 法

1.1 設計思路 本院原急救護理記錄表僅記錄患兒生命體征及一般情況，搶救經過及患兒病情轉歸均由護士自行記錄，因此存在記錄內容不全面，不能客觀反映患兒病情嚴重程度和病情變化，不適用于病情危重且變化快的急診顱腦外傷患兒。因此，征求急診醫護人員的意見，針對急診顱腦外傷患兒的護理特點，設計了記錄表。

1.2 記錄表設計 根據《浙江省病歷書寫規范》，參考相關文獻［4-7］，結合小兒顱腦外傷特點設計記錄表。記錄表包括患兒一般資料及病情評估、急救護理落實情況，見表1。

1.3 記錄表使用方法 記錄表在急診搶救階段使用，由2名護士合作完成。急診室護士接診患兒后，1人按記錄表內容執行基礎急救措施、配合醫生進行評估病情和執行醫囑，另1人協助搶救并負責填寫表單，每完成一項內容后在“□”中打“√”。病情評估按患兒實際情況記錄，其中意識填寫格拉斯哥昏迷評分（GCS）［8］結果；尿量根據患兒實際年齡計算，正常尿量為新生兒1～3ml／（kg·h）、嬰兒400～500ml／d、幼兒500～600ml／d、學齡前小兒600～800ml／d、學齡兒童800～1 400ml／d，新生兒少尿為＜1.0ml／（kg·h）、無尿為＜0.5 ml／（kg·h），學齡兒童每日＜400ml／m2、學齡前兒童每日＜300ml／m2、嬰幼兒每日＜200ml／m2為無尿。體溫、心率、呼吸等5～10min監測1次。搶救中若出現特殊情況，護士在備注項中填寫并簽名。搶救結束后，執行護士記錄搶救結束時間及搶救結果，再次核對記錄單內容執行情況并簽名，然后請醫生確認搶救過程并簽名。

2 效果評價及結果

2.1 評價方法 將記錄表應用于小兒顱腦外傷急診搶救中，觀察患兒急救護理質量，包括搶救時間、搶救成功率、患兒家長對護理工作滿意度、醫生對護士搶救配合滿意度。搶救時間為患兒入急診室到搶救結束的時間；搶救成功率為搶救結束生命體征尚穩定需后續治療患兒數／急診搶救患兒總數；患兒家長對護理工作滿意度從護士接診是否及時、是否首問負責、護理穿刺技術、服務態度方面對護士的整個搶救過程進行評價；醫生對護士搶救配合滿意度為對患兒首次評估的正確性、醫囑的執行力、對患兒搶救藥物使用后的再次評估、合作精神是否滿意等評價。

表1 快捷急救護理記錄表

2.2 結果

2.2.1 患兒一般資料 2011年6月至2012年12月，本院急診科收治顱腦外傷患兒124例，其中男83例、女41例；年齡1月～13歲，平均3.33歲；GCS評分：13～15分18例，9～12分40例，0～8分66例；致傷原因：高處墜落傷69例，交通事故37例，摔傷11例，銳器傷7例；損傷部位：后枕部血腫27例，后枕部血腫并腦內血腫4例，腦內出血1例，腦內血腫28例，硬膜外血腫19例，硬膜外血腫并腦內血腫26例，硬膜下血腫18例，硬膜下血腫并腦內血腫1例。

2.2.2 急救護理質量 124例患兒搶救時間23～87min，平均搶救時間（18.82±9.51）min；經醫護配合積極救治，123例搶救獲成功，搶救成功率99.2%；患兒家長對護理工作滿意度滿意和較滿意118例（占95.2%），一般和不滿意6例（占4.8%）；搶救結束后調查醫生60人次，對護士搶救配合滿意度58人次（占96.7%）。

3 體 會

3.1 記錄表的應用使急診搶救護理更加規范

急診搶救室護士在接診顱腦外傷患兒時，雖能相互協作，但搶救期間缺乏很好的規范性和條理性，只是常規地進行檢查操作并執行醫囑，不能發揮護士的主觀能動性，存在一定的缺陷［9］。記錄表的使用，使護理搶救標準化，護士在患兒到達的第一時間迅速反應，知道自己要做什么，而不是機械的等待醫囑下達，減少了搶救護理中的隨意性，保證搶救的及時性，同時減少了不同能級護士急救水平的差距，確保急救高質量的完成，縮短急救時間，為進一步診治打好基礎［10］。本文資料顯示，在124例小兒顱腦外傷搶救護理中，護士依據記錄表，規范實施搶救護理配合，平均搶救時間（18.82±9.51）min，搶救成功率99.2%，說明記錄表使用可以提高小兒顱腦外傷的急診搶救護理效率，并有助于降低死亡率。

3.2 記錄表的應用提高了護理服務滿意度 優質護理的目標是患者滿意、護士滿意、社會滿意［11］。在小兒顱腦外傷搶救中應用記錄表，以爭分奪秒搶救患兒生命為主線，合理安排人員，統籌安排與及時應變兼顧，避免等待醫囑所造成的搶救時間浪費，護士在記錄表的指導下積極配合醫生搶救，一旦發現遺漏情況，提醒護士及醫生，其目的是使患兒獲得最佳的服務。本文資料顯示，患兒家長對護理工作滿意度為95.2%，醫生對護士搶救配合滿意度為96.7%，提示記錄表是兒科急診可實施的較優化的護理載體。

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