多部門合作床邊開胸急救手術的標準化管理

黎笑樂，陳肖敏，曾紅芬，李一鳴，童 彬

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016）

心胸外科手術因相對復雜，使術后大出血、心包填塞、嚴重頑固心律失常和冠脈主干急性阻塞引發急性心力衰竭等嚴重并發癥發生率增加［1］，采用床邊開胸急救手術可提高搶救成功率。床邊開胸急救手術需要多部門的有效配合［2，3］，加強部門間的溝通，制定安全管理制度成了當務之急。醫院標準化管理是指符合外部標準（法律、法規或其他相關規則）和內部標準（醫院所倡導的文化理念）為基礎的管理體系。是根據醫療技術水平和實踐經驗，針對問題提出的最佳解決方案，對患者康復具有重要的指導意義［4］。本院針對1例床邊開胸急救手術護理中遇到的問題，制定了部門間合作的標準化管理策略，經臨床實踐效果較好，現報告如下。

1 方 法

1.1 資料分析 采用回顧性研究方法分析1例床邊開胸急救手術患者資料。2012年2月9日，心胸外科1例三支病變行非體外循環不停跳冠脈搭橋術患者，術后2h在ICU出現心搏驟停，決定床邊開胸體外循環輔助心臟復蘇，15min后開始手術建立體外循環，79min后恢復自主心律，手術成功，但手術時出現忙亂現象，手術配合各環節銜接欠缺。分析原因：由于床邊開胸急救手術案例較少，護理人員缺乏實踐經驗，手術室及相關臨床科室床邊手術急救安全管理制度缺如，造成床邊急救手術存在安全隱患；各護理部門間都是相對獨立的護理單元，部門間缺乏有效溝通，合作生疏，間接影響急救配合能力，如手術室護士對床邊急救場地不熟悉，心臟搶救箱物品準備不全可延誤手術時間，監護室護士對手術室工作流程不熟悉，對手術器械和敷料等用物清點的意識淡薄，無法及時配合緊急開胸手術。這就急需加強多部門合作床邊開胸急救手術的標準化管理，做到搶救工作忙而有序，提高效率。

1.2 床邊開胸急救手術標準化策略

1.2.1 制定床邊開胸急救手術流程 心胸外科及ICU醫生、麻醉醫生、手術室護士、ICU護士一起討論制定床邊開胸急救手術流程，見圖1。

1.2.2 明確各部門人員職責

1.2.2.1 專科醫生 通知麻醉師、手術室值班護士、體外循環師，簡單告知患者情況及所要采取的搶救手術方式。

1.2.2.2 ICU護士職責 通知手術室值班護士；根據手術醫囑準備ICU手術物品及1張搶救器械臺，便于術中器械擺放；術前清理干凈手術敷料桶，避免普通紗布等殘留；手術室護士未到位前，做好患者皮膚消毒鋪巾準備；使用ICU開胸包器械清點單，注明器械及敷料明細，責任護士和護理組長雙人清點核對，杜絕使用普通紗布；術中根據醫囑管理患者的輸血、輸液、用藥及實驗室檢查等；手術結束物品清點前，保留手術區域的所有用物，ICU護士雙人清點器械敷料，手術室護士協助清點，最后ICU責任護士和護理組長在ICU清點單上雙人簽名，清點單夾入病歷保存，并在手術室護理記錄單清點欄上簽名。

1.2.2.3 手術室值班護士職責 接到通知立即調配合適人員配合搶救，必要時加派人員增援；協助進行物品及環境準備，預留好手術間；向護士長匯報搶救準備情況。

1.2.2.4 手術室器械護士職責 和巡回護士共同準備急診手術物品，包括急診搶救箱（事先已準備好且放置在固定地點，箱里已備好心臟手術所有用物）、心臟器械包、電刀1臺、心內除顫板及接頭；床邊急救時，與巡回護士共同清點手術室器械敷料，集中精力迅速有效配合手術，注意遵守無菌操作原則；術后根據手術室物品清點制度與巡回護士仔細清點手術室器械、敷料，并與巡回護士共同協助ICU護士清點ICU開胸包器械及敷料；術后與巡回護士、器械班共同添補搶救箱用物至核定數量，以備下次急診手術使用。

1.2.2.5 手術室巡回護士職責 和器械護士共同準備急診手術物品；到達床邊急救時，迅速核對患者姓名、住院號、手術方式，與ICU護士交流與溝通，配合搶救；與器械護士共同清點手術室器械、敷料；如果手術尚未開始，則準備手術皮膚消毒；指導臨時手術區域的建立，樹立感染防控意識，從環境要求、人員限制管理、物品管理等多方面入手，盡量做到隔離控制，避免交叉感染；術后根據手術室物品清點制度與器械護士共同清點手術室器械敷料，并與器械護士共同協助ICU護士清點ICU開胸包器械及敷料，在手術室護理記錄單清點欄上簽名；確保患者體內無異物遺留，如果術前情況緊急，手術物品來不及清點，關體腔前提醒手術醫生負責確定手術切口內無異物遺留，并在手術室護理記錄單上簽名；根據實際填寫手術護理記錄單，有特殊情況需記錄原因；與器械護士、器械班共同添補搶救箱用物至核定數量，以備下次急診手術使用。

1.2.2.6 供應室職責 供應室雙人核對ICU開胸器械及敷料，核定用物及數量，在器械包內放入明細單，雙人簽名，確保器械清點正確。

1.3 人員培訓 各部門根據各自的急救安全狀況，對不同層面人員進行標準化培訓，強化各部門人員對制度、流程、職責的掌握。培訓方法形式多樣化，如小講課、板報宣傳、應急演練等。ICU護士除了對急救流程的熟悉，還要學習器械清點方法，明確器械清點的重要性，手術室護士現場授課，提高ICU護士的清點能力；供應室人員雖然不參與臨床一線搶救，但是亦要對其進行清點培訓，明確兩人核對并簽名的職責，為防止緊急床邊手術情況下（清點匆忙甚至來不及清點）異物遺留把好第一關；手術室人員培訓要點主要包括專科技能培訓、搶救流程培訓、器械清點培訓、床邊搶救手術記錄培訓、心臟搶救箱物品準備培訓。

2 結 果

2012年繼第1例床邊開胸急救手術后，又有2例床邊開胸急救手術。1例冠狀動脈搭橋術后發生急性心功能衰竭行床邊開胸探查、體外循環下心臟復蘇術，醫囑開出至手術護士到達參與手術開始時間約13min，手術總時間5h15min；1例為EBSTEIN畸形矯正術后出現右心功能不全、急性肝腎功能損傷行床邊體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）置入、右房轉流術，醫囑開出至手術護士到達參與手術開始時間約10min，手術總時間1h20min。2例患者術后心包腔無出血，1例術后早期出現肺部感染，經吸痰、對癥治療，感染控制，情況好轉。

3 體 會

3.1 標準化管理在多部門合作醫療中具有重要意義 床邊開胸急救手術僅靠一個部門或者一個人的力量是有限的，只有多科協作才能起到事半功倍的效果。制定多部門合作的標準化管理策略，明確床邊開胸手術流程及各類人員的工作職責，強調多個部門的團隊協作、所有成員的積極參與和有效交流，是成功的關鍵［5］。本文資料顯示，通過對床邊開胸急救手術的標準化管理，制定了緊急床邊開胸應急流程，明確了ICU、手術室、供應室等各部門人員的職責，并通過加強人員的培訓，提高了醫護人員的臨床急救能力，提升了多部門合作的有效性，使床邊開胸急救手術更加有條不紊，為挽救患者生命贏得寶貴的時間。

3.2 多部門合作標準化管理的優勢

3.2.1 提高了臨時手術區域的感染防控力度臨時手術區域的感染控制直接關系到急救情況下醫療救治工作的效果。臨時手術區域因條件有限、任務緊急，醫護人員必須牢固樹立感染防控意識，做好感染防護工作，把術后感染風險降到最低［6］。通過標準化管理，各部門人員從搶救開始即樹立感染控制的意識，明確規定巡回護士負責指導臨時手術區域的建立，加強環境管理、人員限制管理、物品管理，按手術室感染控制要求醫護人員戴口罩、帽子，盡量穿手術衣，限制手術無關人員的走動和參觀，手術中嚴格執行無菌操作原則，以降低術后感染發生率。

3.2.2 完善了手術清點制度 術前術后嚴格執行手術清點制度是保證患者體內無異物遺留的不二法則。在床邊開胸急救手術管理中，制定各部門人員手術清點職責，強調手術室護士未到位前由ICU護士提供的器械和敷料也要經過嚴格清點，通過對ICU護士清點器械培訓，強化其器械敷料清點意識，了解清點正確的重要性，提高了各部門護士器械清點的能力，同時手術室護士在手術各環節協助ICU護士清點，把好清點關［7］，消除安全隱患。

3.2.3 規范了手術護理記錄 國務院規定從2002年4月1日起對醫療糾紛要進行責任舉證倒置，這對醫護人員提出了更高的要求。手術護理記錄單是患者手術過程的醫療憑證，需填寫及時、全面、正確、真實、規范，不可出現填寫潦草、涂改的情況。完整規范的護理記錄單既可反映患者病情變化和治療護理情況，又可為日后可能發生的醫療糾紛提供原始書證［8，9］。本院制定的標準化管理策略中，明確規定多部門床邊開胸急救手術的手術護理記錄由手術室巡回護士負責，按手術過程患者實際情況記錄，有特殊情況需記錄原因，規范了記錄的責任人及記錄內容，為護理安全提供有力保障。

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