腔鏡與開放性甲狀腺手術臨床效果的對比研究

黃漢源

自20世紀90年代首例腔鏡甲狀腺手術的成功實施，該手術方式便迅速應用于臨床。本世紀初，我國引進了該項技術，近年來，隨著腔鏡技術和器械的不斷發展，腔鏡手術在臨床應用的范圍越來越廣。與傳統的開放性手術比較，腔鏡下甲狀腺手術切口隱蔽，不影響美觀，受到了廣大患者尤其是女性患者的歡迎［1］。我院對比了腔鏡與開放性甲狀腺手術的效果，旨在為今后臨床手術方案的選擇提供參考。研究結果分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年3月至2012年2月收治的甲狀腺疾病患者48例作為研究對象，均需要進行甲狀腺切除術治療。全部患者均排除嚴重肝腎功能障礙、心肺功能不全、出凝血機能異常、糖尿病、惡性腫瘤、過度肥胖、妊娠期女性、哺乳期女性、未成年人、高齡和其他原因不能耐受手術的患者。全部患者對手術方式均知情同意并簽署知情同意書。本研究經過醫院倫理委員會批準后實施。

采用隨機數字表法進行分組，將全部患者隨機分為觀察組和對照組，每組24例。對照組中男5例，女19例;年齡20～56歲，平均年齡(38±11)歲;體重45～76 kg，平均體重(60±11)kg;病程1～6年，平均病程(3.14±1.24)年;其中甲狀腺瘤8例，結節性甲狀腺腫16例。觀察組中男4例，女20例;年齡22～55歲，平均年齡(38±10)歲;體重46～75 kg，平均體重(61±11)kg;病程1～7年，平均病程(3.22±1.16)年;其中甲狀腺瘤7例，結節性甲狀腺腫17例。2組患者性別比、年齡、體重、病程、疾病種類等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 對照組患者實施開放性甲狀腺手術。患者均取仰臥位，在全身麻醉狀態下進行手術。于頸前作一切口，長約5～10 cm，逐層切開表皮、皮下組織、頸闊肌、白線、頸前肌，于直視狀態下進行甲狀腺病灶切除，手術完成后依次逐層縫合切口，創面留置引流管［2］。

觀察組患者實施腔鏡下甲狀腺手術。患者均取仰臥位，在全身麻醉狀態下進行手術。首先將患者肩部墊高，于頸部表皮標明病灶位置。在頸闊肌、前胸壁皮下預造空間區域給予浸潤注射2‰腎上腺素溶液50～100 ml，以減少術中出血。于胸骨前作一長約1 cm的橫向切口，再在乳暈內上緣各作一1 cm、0.5 cm的切口，沿筋膜逐步分離疏松結締組織。建立置管通道后置入套管針和腔鏡，注入二氧化碳氣體，保持6 mm Hg左右的壓力。直視狀態下采用超聲刀建立手術操作空間，剪開頸白線，分離、切開頸前肌群［3］。顯露甲狀腺組織后采用超聲刀切斷甲狀腺懸韌帶，以抓持鉗提起腺體，從下段往上切除。鏡下切除病灶或甲狀腺后，仔細檢查創面，以超聲刀止血。確認創面出血停止后，鏡下縫合頸前肌群。放置引流管，自乳暈上切口引出，持續負壓引流。排盡二氧化碳氣體后行皮內縫合切口，前胸壁給予胸帶加壓包扎［4］。

術后將切除的病灶組織送作病理檢查。2組患者均常規應用抗生素3～5 d以預防感染，并根據患者具體情況于術后48 d左右拔除引流管。

1.3 判斷標準 采用可視化視覺模擬評分法(VAS)評價患者術后疼痛程度，取一刻度為10 cm的標尺，以0分表示完全無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。囑患者根據術后疼痛程度自行選擇數值。得分越高，表示疼痛程度越劇烈［5］。

如同一患者術后同時發生幾種并發癥，數據統計時以癥狀最嚴重的并發癥計一次。

1.4 統計學分析應用SPSS12.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、住院時間、術中出血量、術后疼痛程度比較與對照組比較，觀察組患者住院時間明顯較短;術中出血量明顯較少;術后VAS評分明顯較低，差異有統計學意義(P＜0.05)。2組患者手術時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者手術時間、住院時間、術中出血量、術后疼痛程度比較n=24，±s

表1 2組患者手術時間、住院時間、術中出血量、術后疼痛程度比較n=24，±s

注：與對照組比較，*P＜0.05

對照組112±30 7.21±1.25 45±11 5.6±1.8觀察組 111±28 5.05±1.12* 22±6* 3.8±1.8*

2.2 術后并發癥發生率比較 術后隨訪3個月，對照組患者發生切口滲血1例，切口感染2例，喉返神經損傷1例，術后并發癥發生率為16.67%;觀察組患者發生切口滲血1例，喉返神經損傷1例，術后并發癥發生率為8.34%，未發生1例脂肪液化、切口感染等并發癥。與對照組比較，觀察組患者術后并發癥發生率較低，差異有統計學意義(P＜0.05)。

觀察組患者術后均發生不同程度的皮下氣腫、肢體酸痛等腔鏡手術特有的并發癥，與二氧化碳氣體殘留有關，經吸氧等對癥處理后均消失，故未將其納入對比統計之中。見表2。

表2 2組患者術后并發癥發生率比較 n=24，例(%)

3 討論

近年來，隨著生活壓力的增加和飲食結構的改變，甲狀腺疾病的發生率也不斷攀升。據統計，甲狀腺疾病正以每年0.3%的比例遞增。甲狀腺腫瘤、結節性甲狀腺腫是臨床常見的甲狀腺疾病，絕大多數均為良性病變，臨床治療方法以手術切除病灶為主。甲狀腺病變多發生于青壯年，且女性發生率明顯高于男性，男女比例約為1∶3～1∶2。傳統的開放性手術可徹底地切除病灶，對甲狀腺疾病具有良好的療效，但其手術創傷較大，術后并發癥較多，主要有切口滲血、切口感染、脂肪液化，喉返神經和喉上神經損傷等，給患者造成了較大的額外痛苦。此外，開放性手術切口較大，切口部位暴露，術后在患者頸部留下的切口疤痕影響美觀，尤其對于愛美的年輕女性患者而言，給其造成較大的心理負擔，對其正常的社交活動造成了巨大的影響［6］。因此如何選擇一種合適的手術方式，能夠在保證手術效果的同時又能保證美觀，最大限度地降低患者生理和心理雙重痛苦，一直是臨床醫生關注的重點。

腔鏡甲狀腺手術是近十幾年發展起來的一種新型手術方案，其基礎是腹腔鏡外科手術，正越來越廣泛的應用于臨床。腔鏡甲狀腺手術是外科手術史上的一次技術革命，改變了傳統外科手術手術切口部位。目前腔鏡下甲狀腺切除術的手術路徑主要包括胸乳入路、腋窩入路、鎖骨下入路、胸骨上窩入路等4種入路路徑。其中以胸乳入路方式的應用最為廣泛［7］。本術式適應證廣泛，手術切口位于胸部，疤痕小、部位隱蔽，不影響美觀，術中不會產生牽拉、疼痛感，患者較容易接受。由于腔鏡的放大效果，視野比較清晰，術中如注意操作技巧，誤切甲狀旁腺、氣管損傷、大出血等嚴重并發癥在腔鏡甲狀腺手術中很少發生［8］。本研究中行腔鏡下甲狀腺切除的患者術后并發癥發生率明顯較低，且術中出血量較少，術后疼痛程度較輕，患者住院時間也較短，不僅緩解或消除了手術給患者帶來的生理上的痛苦，同時縮短住院時間。

需要注意的是，由于頸部解剖結構比較復雜，血管、神經分布較為豐富，腔鏡下操作時具有一定的難度，因此對操作者的經驗、技巧和熟練度等均有較高的要求，需有扎實的腹腔鏡技術和鏡下縫合等經驗。術前應嚴格掌握腔鏡手術適應證，盡量避免手術開始后才發現腔鏡下手術困難而中轉開放性手術等不良后果。術中注意操作輕柔，在分離甲狀腺和血管時盡量與喉返神經保持安全距離(5 mm以上)。如病灶與喉返神經鄰近，或行甲狀腺全切除而無法避開時，需耐心細致地進行喉返神經解剖。超聲刀連續使用時間過長時，可采用冷0.9%氯化鈉溶液間隙清洗超聲刀頭，并沖洗術野，以降低局部溫度，避免蓄積的熱能損傷周圍組織。切除的病灶組織應仔細檢查，如發現有甲狀旁腺誤切，可將其植入胸鎖乳突肌間。術后酌情補充鈣劑治療，以促進甲狀旁腺功能恢復。術中如發現甲狀腺周圍組織嚴重粘連、解剖層次不清、腺體巨大、惡性腫瘤需行淋巴清掃、難以控制的廣泛滲血等情形時，及時中轉開放性手術治療，以免貽誤病情。大量實踐經驗的積累會使腔鏡甲狀腺手術越來越完善。

本研究結果表明，腔鏡下甲狀腺手術治療甲狀腺疾病可取得滿意的手術效果，具有手術損傷小、術后恢復快，不影響美觀等優點，值得在臨床上推廣應用。

1 楊勁松，王影，呂紅彥.開放式甲狀腺手術與胸壁入路腔鏡臨床對照.中國地方病防治雜志，2011，26：469-470.

2 何耀銘，許杰藝，盧雄偉.經胸乳入路腔鏡下甲狀腺手術28例.中國醫學工程，2012，20：55，57.

3 楊愛國，陳永藝，何寧，等.胸乳途徑腔鏡甲狀腺手術影響因素及對策.中國現代普通外科進展，2011，14：480-481.

4 Lombardi CP，Raffarlli M，Princi P，et al.Mininmally invasivevideo assisted functional lateral neck dissection for metastatic papillary thyroid carcinoma.Am J Surg，2007，193：114-118.

5 范林軍，楊新華，張毅，等.腔鏡甲狀腺次全切除術治療結節性甲狀腺腫72例.中華內分泌外科雜志，2011，5：88-89.

6 陸錦俊，龔衛東，支巧明.腔鏡技術在甲狀腺疾病外科治療中的運用.中華腔鏡外科雜志，2011，4：55-56.

7 Tan CT，cheah WK，Delbridge L.Scarless in the neck endoscopic thyroidectomy(SET)：An evidence based review of published techniques.World JSurg，2008，32：1349.

8 陳利紅.經乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術的圍術期護理.中國基層醫藥，2010，17：2296-2297.