70例腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石臨床分析

李博偉

（陜西省寶雞市中醫醫院普外科 陜西 寶雞 721001）

隨著腹腔鏡手術的發展，膽石癥的治療已進入腹腔鏡時代，特別是腹腔鏡聯合膽道鏡對肝膽管結石的治療明顯優于傳統的開腹手術，充分體現了微創外科的優越性。目前，該新技術在國內開展還很少，現將我們近一年在該方面做的工作報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料:自2010年10月～2012年10月間，我科行腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石病人70例均獲成功。70例病人中，男29例，女41例，年齡15～65歲，平均41歲。38例有黃疸史，膽囊并膽總管結石50例，慢性膽囊炎、膽囊結石并肝內外膽管結石20例，單發結石40例，結石直徑1.5～3.4cm，其中 Mi－rizzi綜合征2例；多發結石30例，其中結石超過5顆者為22例。膽總管直徑1.1～3.2cm，平均1.32cm。術前均經B超、CT或ERCP等證實診斷。

1.2 手術方法:病人體位和腹壁操作孔的位置同腹腔鏡膽囊切除術 （經典4孔法），先行腹腔鏡膽囊切除，然后分離膽總管前壁，顯露膽總管及肝總管，穿刺證實后用膽總管切開刀切開膽總管前壁，沿膽總管縱軸剪開膽總管，長度1.0～2.5cm，剪開長度根據結石大小而定，膽道鏡由右腋前線孔進入近端膽管，由劍突下孔進入遠端膽管，先取近端膽管結石，后取遠端膽管結石，取凈結石后沖洗膽道，切開的膽總管用3－0無損傷縫線直接間斷縫合，針距約2～3mm，平均每例病人縫4針（2～6針）。對肝內膽管仍殘留結石，但膽總管下端通暢者，置T管引流，亦用3－0無損傷線間斷縫合，并從右鎖骨中線肋緣下孔引出。術畢溫氏孔置橡膠引流管，術后24～48h拔除腹腔引流管。

240例開腹手術病例，男118例，女122例，平均年齡45歲，均經B超、CT掃描或ERCP等證實診斷，手術方式為常規開腹膽道探查取石、T管引流。

1.3 統計學處理:二組之間比較采用均數檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 手術時間及術后住院時間比較:腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石手術平均時間與傳統開腹手術相比，所需時間無明顯差異 （P＞0.05），而平均住院時間明顯短于傳統開腹手術（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間及術后住院時間比較 （）

表1 兩組手術時間及術后住院時間比較 （）

注:1）與二鏡組相比P＞0.05；2）與二鏡組相比P＜0.05。

組別 例數（n） 手術時間（min） 術后住院時間（d）二鏡組70 110±21 5.8±1.6開腹組 240 101±301） 16.2±2.52）

2.2 術后并發癥:有3例發生術后并發癥，發生率4.3%，2例在術后2～3d出現輕型胰腺炎，1例術后發生膽漏，均經內科保守治療痊愈。

2.3 隨訪結果:對手術至今已達半年以上的29例患者進行隨訪，均健康生活和正常工作。

3 討論

腹腔鏡膽總管探查是國際上繼腹腔鏡膽囊切除術成熟后逐步發展起來的一種新技術，它為肝膽管結石的治療開辟了新的途徑。自1991年實行首例經膽囊管腹腔鏡膽總管探查術后［1］，國外已進行了多種形式的嘗試，但在國內報道還很少。當今國外流行的手術方式主要有兩種，經膽囊管途徑和膽總管切開取石。經膽囊管途徑影響成功的因素較多，包括:膽囊管的解剖因素，例如多種原因引起膽囊管管腔過小、扭曲及阻塞；術中解剖膽囊三角時損傷膽囊管；取石籃無法放入膽總管壺腹部；結石的大小和位置，當結石過大，超過膽囊管直徑或結石位于肝總管內時，經膽囊管途徑都無法取出結石［2］。Franklin等［3］報道使用腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流術［4］，取得了極好的療效。

腹腔鏡膽總管切開探查取石術時，膽總管內膽道鏡活動范圍大，而且由于腹腔鏡局部放大作用，視野清楚，能夠徹底檢查，直接了解肝內外膽管情況。對于肝內膽管結石，膽道無狹窄者，行腹腔鏡膽總管探查取石引流，術中不一定要求完全取凈結石，少部分結石可留待術后通過膽道鏡再取更為妥當，避免術中操作時間過長，對病人不利。

目前腹腔鏡膽總管探查術仍無法完全代替傳統的開腹手術，早期應嚴格控制適應證，對合并膽管絕對狹窄、左肝或左肝外葉有太多結石者，很難用膽道鏡和常規器械取凈，需作肝葉切除或膽腸內引流的肝膽管結石或結石嵌頓伴狹窄性乳頭炎以及疑有惡變者應列為禁忌證 。隨著腹腔鏡技術在各個領域的不斷創新與發展，現有的禁忌證或許會轉變成為日后的適應證，將為復雜的肝膽管結石病人帶來福音，除了有高性能電視腹腔鏡及纖維膽道鏡等設備外，術者豐富的臨床開腹膽道手術經驗、膽道鏡取石以及腹腔鏡手術經驗亦是關鍵，而且術者還須具備熟練的鏡下縫合打結技術，才能開展這項技術要求高的腔鏡手術。本組結果顯示，腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石成功率高、并發癥低，且具有住院時間短、痛苦輕、恢復快及符合美容要求等優點，而手術時間與開腹手術相當。因而認為，當病人適合作腹腔鏡手術時，腹腔鏡膽總管直接切開，聯合膽道鏡取石更安全、有效，該新技術必將取代傳統開腹手術，是微創外科的發展趨勢。

［1］Stoker ME，Leveillee RJ，McCann JC Jr.et al.Laparoscopic common bile duct exploration.J Laparoendosc Surg，1991；1:287～293

［2］Gigot JF，Navez B，Etienne J，et al.A stratified intraoperative surgical strategy is mandatory during laparoscopic common bile duct exploration for common bile duct stones.Surg Endosc，1997；11:722～728

［3］Franklin ME Jr，Pharand D，Rosenthal D.Laparoscopic common bile duct exploration.Surg Laparosc Endosc，1994；4:119～124

［4］萬小平，阮景德，張陽德，等.腹腔鏡下膽囊切除術后腹腔引流探討.中國內鏡雜志，1998；4（2）:28～29

［5］Dapaula AL，Hashiba K，Bafurro M，et al.Results of the routine use of a modified endoprosthesis to drain the common bile duct after laparoscopic choledochotomy.Surg Endosc，1998；12（7）:993～996