細菌性腹膜炎病原菌分布及其耐藥性分析

于宏波，宋 陽，侯曉杰

（1．吉林省中醫院 檢驗科，吉林 長春130021；2．吉林省人民醫院 檢驗科，吉林 長春130021）

腹水細菌培養和藥敏試驗是臨床診斷和治療細菌性腹膜炎、合理使用抗菌藥物、提高療效、避免抗菌藥物濫用的重要依據。為了解我院細菌性腹膜炎患者腹水病原菌構成及其對臨床常用抗菌藥物的耐藥狀況，我們對2010年1月至2011年12月臨床送檢的腹水細菌培養和藥敏試驗結果進行回顧性分析，現將結果報告如下。

1 材料與方法

1．1 標本來源 113株病原菌分離自2010年1月－2011年12月入住吉林省人民醫院且經腹水細菌培養陽性的細菌性腹膜炎患者。患者年齡19－89歲，平均53．5歲。

1．2 儀器與試劑 美國BD公司生產的phoenixTM100細菌鑒定及藥敏分析儀、配套的G－、G＋細菌鑒定／藥敏板復合板（微量稀釋法）；法國梅里埃公司生產的酵母樣真菌藥敏試劑盒（微量稀釋法）；血平板、中國藍平板、顯色培養基（廣州市迪景微生物科技有限公司）。質控菌株：大腸埃希菌（ATCC25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）。

1．3 方法 以無菌技術采集腹水5－10ml，置無菌容器中立即送檢。將送檢的腹水標本直接接種于血平板、中國藍平板以及葡萄糖肉湯增菌液中，置36℃培養24－48h，有細菌生長者進行分離培養及藥敏試驗。

1．4 統計學處理 采用百分率進行病原菌比例和耐藥率的統計分析。

2 結果

2．1 病原菌檢出率及科室分布 臨床送檢的387例腹水標本中有89例分離出病原菌，陽性率為23．0%，2種或2種以上細菌混合感染20例，共獲病原菌113株。其中G－桿菌64株（56．6%），G＋球菌45株（39．9%），真菌4株（3．5%），詳見表1。培養陽性標本主要分布在胃腸外科、感染科、腎內科，分 別 為 46 例 （51．7%）、14 例 （15．7%）、9 例（10．1%），其他科室共20例（22．5%）。

2．2 革蘭陰性桿菌的耐藥性 革蘭陰性桿菌64株，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主。26株大腸埃希菌檢出產ESBLs14株，產酶率53．8%；11株肺炎克雷伯檢出產ESBLs4株，產酶率36．4%。3種主要G－桿菌對19種抗菌藥物的耐藥率見表2。

表2 3種主要G－桿菌對19種抗菌藥物的耐藥率（%，耐藥株數）

2．3 革蘭陽性球菌的耐藥性 革蘭陽性球菌45株，以凝固酶陰性葡萄球菌和糞腸菌為主。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林菌株（MRSA 和 MRSCN）檢出 率分別為57．1%和88．9%。未發現葡萄球菌屬對萬古霉素和替考拉寧的耐藥菌株。3種主要G＋球菌對12種抗菌藥物的耐藥率見表3。

2．4 4株真菌對兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶、伏立康唑的敏感性均為100%。

表3 3種主要G＋球菌對12種抗菌藥物的耐藥率（%，耐藥株數）

3 討論

細菌性腹膜炎是臨床上常見的腹腔感染性疾病，其發生和發展受疾病的種類、性質以及原發病的部位、細菌的種類和數量及宿主防御能力等影響［1］。腹水的細菌培養是細菌性腹膜炎診斷的金標準，抗菌藥物的應用在治療中占有舉足輕重的地位，是處理腹腔感染的基石。隨著耐藥趨勢的日益嚴重，如何合理的使用抗菌藥物是治療細菌性腹膜炎的重中之重。

本研究結果顯示，細菌性腹膜炎的病原菌仍以G－桿菌為主，但構成比略有下降，其中又以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，銅綠假單胞菌在腹水中僅少量存在（占3．5%），這與2007年孫文萱等［2］的報道銅綠假單胞菌占15．6%有所不同。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥性已相當嚴重，對慶大霉素、復方新諾明、四環素等常用藥物的耐藥率均達50%以上；對頭孢菌素類、單環β－內酰胺酶類藥物也有較高的耐藥率，這可能是由于這二種細菌越來越多地具備了產生超廣譜β－內酰胺酶特性［3］；但仍對碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦極為敏感，可作為重癥感染患者的首選藥物。

本組腹水培養分離的G＋球菌以凝固酶陰性葡萄球菌和糞腸球菌為主，其余少數為金黃色葡萄球菌屬和鏈球菌屬。既往G＋球菌感染以金黃色葡萄球菌為主［4，5］，近年來凝固酶陰性葡萄球菌和糞腸球菌的構成比大幅上升，取代金黃色葡萄球菌占主導地位［6，7］。胃腸外科、感染科、腎病科這些科室的患者免疫功能低下、住院時間長、廣譜抗菌藥物應用普遍以及侵襲性操作頻繁，使其成為凝固酶陰性葡萄球菌的易感人群，故提示醫務人員在工作和手術中嚴格無菌操作，避免造成醫院感染。藥敏試驗結果顯示，MRCNS檢出率為88．9%，導致整體耐藥水平升高，對臨床治療構成極大的困難。凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑烷、呋喃妥因100%敏感，對利福平、四環素有較低的耐藥率，可作為臨床首選用藥。糞腸球菌對萬古霉素、替考拉寧100%敏感，對利奈唑烷、呋喃妥因、氨芐西林有較低的耐藥率，可作為經驗性用藥首選。

本組有4例真菌感染的病例，均為感染科和腎病科的患者，基礎病重，抵抗力差，之前均用了廣譜抗菌藥物。抗真菌藥物的可選擇范圍不大，濫用抗真菌藥物會引起真菌感染類型的變遷和導致對抗真菌藥物的耐藥性增強，因此臨床微生物室必須做好真菌的分離培養及藥敏試驗，提供真菌的檢測手段，重視真菌的耐藥監測。

綜上所述，細菌性腹膜炎感染的病原菌以機會致病菌為主，且菌種多樣，耐藥嚴重。早期及時的細菌培養和藥敏試驗對提高療效、減少耐藥株的產生具有重要意義。

［1］王培戈，彭新剛．急性腹膜炎的早期診治［J］．中華胃腸外科雜志，2011，14（7）：361．

［2］孫文萱，邢志廣，姜鋒．胸腹水標本分離菌構成與耐藥性［J］．中國微生態學雜志，2007，19（2）：209．

［3］Sorberg M，Farra A，Ransion A，et al．Long－term antibiotic resistance surveilence of Gramnegtive pathogens suggests that temporal trends can be used as a resistance warning system［J］．Scand J Infect Dis，2002，34（5）：372．

［4］程烽濤，萬 輝，葉古祥，等．108例肝硬化腹水合并自發性細菌性腹膜炎患者腹水病原菌及其耐藥性分析［J］．胃腸病學，2006，11（6）：359．

［5］孫 琪，劉 軍，齊桂云，等．127例肝硬化并發自發性腹膜炎的腹水病原菌分布及其耐藥性分析［J］．中華醫院感染學雜志，2009，19（5）：580．

［6］張健康，伏 冉，馬 泰，等．繼發性腹膜炎致病菌和耐藥性危險因素分析［J］．安徽醫科大學學報，2010，45（6）：785．

［7］楊偉紅，肖 琳，魯曉擘，等．自發性細菌性腹膜炎病原菌分布及其藥敏分析［J］．中華實驗和臨床感染病雜志，2010，4（2）：156．