肝臟原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移1例

劉連昌，谷 妍，王術(shù)豐，喬連銘

（1．吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130041；2．吉林省婦幼保健院；3．榆樹(shù)市仁愛(ài)醫(yī)院）

神經(jīng)內(nèi)分泌癌是少見(jiàn)的腫瘤，多發(fā)生于胃腸道，發(fā)生在肝臟者多為轉(zhuǎn)移性［1－3］，原發(fā)于肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌是極為罕見(jiàn)的腫瘤。本文報(bào)道1例如下。

1 臨床資料

患者 女，64歲。因右上腹部包塊進(jìn)行性增大11個(gè)月入院。無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸等。查體：一般情況尚可，右上腹部見(jiàn)類圓形隆起，可觸及巨大腫物，上界達(dá)肋弓以上，未觸及，下界達(dá)臍水平，活動(dòng)度不佳，表面光滑，質(zhì)韌，壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張。脾觸診不理想，Murphy征（－），全腹呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4～5次／分無(wú)腸型和蠕動(dòng)波及瘢痕。無(wú)血管雜音。超聲檢查：肝上界第6肋間，肝區(qū)光點(diǎn)密集，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不清。肝左右葉之間下方探及一較大腫物，上下長(zhǎng)18．5cm，左右18cm，前后8．4cm，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，可見(jiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)，該腫物內(nèi)部血流信號(hào)較豐富。肝右葉腫物周圍并可見(jiàn)多個(gè)大小不等的衛(wèi)星病灶，較大的4．8cm×3．0cm。肝門向左下移位，肝門處可見(jiàn)多個(gè)橢圓形低回聲，較大的4．1cm×2．8cm。胰頭略受壓。膽囊未顯示。超聲印象診斷：①肝內(nèi)占位，考慮腫瘤；②肝門處淋巴結(jié)腫大。CT示：肝臟體積增大，肝表面不光滑，肝裂不寬，肝內(nèi)膽管未見(jiàn)擴(kuò)張，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)團(tuán)塊狀低密度影，并呈融合趨勢(shì)，局部突出于肝臟輪廓之外，內(nèi)部密度不均，可見(jiàn)斑片狀更低密度區(qū)，肝門區(qū)可見(jiàn)團(tuán)狀軟組織密度影，邊界清晰（圖1）；增強(qiáng)掃描：肝內(nèi)及肝門區(qū)團(tuán)塊影于動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度明顯減低，平衡期低于肝實(shí)質(zhì)密度（圖2－4）；膽囊不大，囊壁稍厚，囊內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀鈣化影。脾臟未見(jiàn)明顯異常，腹腔未見(jiàn)明確積液。診斷提示：肝臟惡性占位性病變。膽囊結(jié)石。肝動(dòng)脈造影結(jié)果：①肝內(nèi)腫瘤由肝總動(dòng)脈供血，血供豐富（圖5）；②考慮肝內(nèi)惡性腫瘤（富血管）。穿刺活檢病理診斷：（肝）神經(jīng)內(nèi)分泌癌，免疫組化染色結(jié)果：CEA（局灶＋）、AFP（－）、CD34（－）、CK20（－）、CK7（部分＋）、Hepatocyte（－）、Glypican－3（－）、Vimentin（－）、TTF－1（－）、TG（－）、Syn（＋）、CgA（＋）、CD56（＋）、CK（AE1／AE3）（＋）、Ki67（陽(yáng)性率10%）。

圖1 肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)團(tuán)塊狀低密度影，并呈融合趨勢(shì)，局部突出于肝臟輪廓之外，內(nèi)部密度不均，可見(jiàn)斑片狀更低密度區(qū)，肝門區(qū)可見(jiàn)團(tuán)狀軟組織密度影，邊界清晰。

圖2 動(dòng)脈期肝內(nèi)及肝門區(qū)團(tuán)塊影于動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，呈不均勻性強(qiáng)化。

圖3 靜脈期腫塊強(qiáng)化程度降低。

圖4 平衡期腫塊密度低于正常肝實(shí)質(zhì)密度。

圖5 肝動(dòng)脈造影顯示肝動(dòng)脈發(fā)出分支為腫瘤供血?jiǎng)用}，其管徑增粗，分支增多，走形迂曲、紊亂。

2 討論

胃腸道有廣泛散在具有內(nèi)分泌作用的細(xì)胞，這些細(xì)胞具有攝取胺前體并具有脫羧的能力，故與神經(jīng)細(xì)胞有許多共同的形態(tài)學(xué)、生物學(xué)和功能特性，故稱為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞［4］。起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞腫瘤即是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。其好發(fā)于支氣管、消化管、胰腺等部位，偶見(jiàn)于前列腺、腹膜后、膽囊、子宮頸等處。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤通常稱為類癌，類癌起源于神經(jīng)嵴，具有能夠分泌生物活性多肽類激素和神經(jīng)介質(zhì)的功能，以胃腸道多見(jiàn)。肝神經(jīng)內(nèi)分泌癌是類癌的一種，極其罕見(jiàn)，多呈低度惡性，占肝臟腫瘤的1%－5%，發(fā)展緩慢，預(yù)后較好。臨床表現(xiàn)上與其它肝臟惡性腫瘤極其相似，缺少典型臨床表現(xiàn)，容易漏診，其病史可能較長(zhǎng)，發(fā)展較慢，本例患者就是因無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右上腹部包塊進(jìn)行增大11個(gè)月才就診。腫瘤達(dá)到晚期亦出現(xiàn)肝功能不全、消化道出血、肝性腦病及全身惡異質(zhì)狀態(tài)。

影像學(xué)檢查對(duì)本病的診斷缺乏特異性，病理和免疫組化檢查神經(jīng)元烯醇化酶（NSE）、突觸素（Syn）、嗜鉻素A（CgA）陽(yáng)性是確診本病的依據(jù)［5］。本病需與原發(fā)性肝癌、肝血管瘤相鑒別，但肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌最終診斷還依賴于病理。確診后，仍以手術(shù)切除治療為主。不能耐受手術(shù)切除治療患者可采用化療。本例患者由于肝臟四分之三均為腫瘤所占據(jù)，失去外科手術(shù)切除機(jī)會(huì)，同時(shí)由于腫瘤侵犯門靜脈，失去動(dòng)脈栓塞機(jī)會(huì)，只應(yīng)用氟尿嘧啶、吡柔比星及卡鉑間隔進(jìn)行肝動(dòng)脈灌注化療術(shù)7次，已存活3年。

［1］Que FG，Nagorney DM，Batts KP，et al．Hepatic resect ion for metastatic neuroendocrine carcinomas［J］．Am J Surg，1995，169：36．

［2］Lehnert T．Liver transplantation for metastatic neuroendocrine carcinoma：an analysis of 103patients［J］．Transplantation，1998，66：1307．

［3］Dogra VS，Poblete J．Metastatic carcinoid tumor in the liver［J］．J Clin ultrasound，1993，21：639．

［4］陳璐璐．胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治進(jìn)展［J］．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26（22）：1760．

［5］宋文杰．肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例［J］．臨床放射學(xué)雜志，2000，19（5）：329．