北京部分地區(qū)成年患者社區(qū)獲得性肺炎的病原學及耐藥性分析

聶慶東，岳志剛，陳 凱

（1．清華大學醫(yī)院 檢驗科，北京100084；2．北京市煤炭總醫(yī)院 檢驗科，北京100028；3．天津市北辰醫(yī)院 檢驗科，天津300040）

社區(qū)獲得性肺炎（Community－acquired pneumonia，CAP）依然是有著較高發(fā)病率和死亡率的一種常見疾病。在不同的國家，成年患者發(fā)病率從1．6‰到11‰不等，且目前死亡率在感染性疾病中高居首位［1］。針對CAP的有效措施是在臨床上的早期抗菌治療，并根據當地的病原菌分布及耐藥性特點來選擇合適的抗菌藥物。目前，鑒定的主要CAP病原菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及非典型病原體如肺炎支原體、肺炎衣原體及嗜肺軍團菌等［2］，但主要病原菌的分布及耐藥性可能因國家和地區(qū)而異，在抗生素的使用過程中，細菌的耐藥性不斷增加，且多重耐藥性也呈上升趨勢。本研究對2年內本院成年CAP患者的病原學及耐藥性特點進行了回顧性分析，現將相關資料報道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料

選擇2010年5月至2012年7月于我院就診的部分社區(qū)獲得性肺炎成年患者（≥18歲）389例，其中男性221例，女性168例，年齡從18到82歲，平均年齡為49．7歲，其中有112例在65歲以上。

1．2 診斷標準

根據中華醫(yī)學會呼吸病學分會1999年制定的《社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺部感染診斷和治療指南》（草案）標準［3］，并排除了以下情況：（1）本次感染一周前有抗菌藥物治療的報告；（2）無影像學證據；（3）有證據表明患有肺結核、腫瘤、非感染性肺部疾病或嚴重急性呼吸綜合征（SARS）等。

1．3 試劑與方法

在抗菌治療之前進行痰學培養(yǎng)及血清學檢測。所有標本都通過了革蘭氏染色以及顯微鏡檢查。所有痰液標本均接種于血瓊脂和巧克力瓊脂平板上進行分離培養(yǎng)，細菌培養(yǎng)依據《全國臨床檢驗操作規(guī)程》按常規(guī)方法進行，細菌鑒定在API全自動微生物鑒定系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）中進行。血瓊脂及M－H瓊脂培養(yǎng)基等均為天津市金章科技發(fā)展有限公司產品。檢測肺炎支原體的抗體來自珠海麗珠試劑有限公司；肺炎衣原體抗體（IgM／IgG）購自德國歐蒙醫(yī)學實驗診斷有限公司。急性期血清IgM升高或恢復期血清IgG抗體2倍于急性期則被確定為感染。藥敏實驗采用K－B紙片擴散法，藥敏紙片購自北京天壇藥物生物技術開發(fā)公司。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16．0軟件進行統(tǒng)計分析。不同年齡段患者的病原菌感染差異采用卡方檢驗，P＜0．05代表有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 CAP的病原學分布

通過對389例患者的痰培養(yǎng)和血清學試驗共鑒定出263例存在致病性病原菌的感染（見表1）。在389例痰培養(yǎng)中，共分離出171株細菌，分離率為43．9%，其中最主要的細菌是肺炎鏈球菌，有34例，其次為肺炎克雷伯菌29例、金黃色葡萄球菌22例及流感嗜血桿菌17例。對收集的385名患者的血清（包括242名患者的急性期－恢復期雙份血清及143名患者的急性期血清）進行血清學試驗，共鑒定出104例肺炎支原體感染，比率達27．0%，是鑒定出最多的一種病原體。

在鑒定出的263例病原菌感染患者中，有68例存在著混合感染（見表1）。其中在56例患者中存在2種病原菌的混合感染，12例患者有3種及以上病原菌的混合感染。在104例肺炎支原體感染的患者中，其中39例存在著與其他病原體的混合感染，主要是與肺炎鏈球菌（11／39），肺炎衣原體（9／39）和肺炎克雷伯菌（9／39）。

表1 389例成年CAP患者的病原學分布

2．2 CAP病原體感染與年齡的關系

一些病原體的感染被發(fā)現與患者年齡有關（見表2）。肺炎支原體在年輕患者中的感染率要高于老年患者（≥65歲）（P＜0．05）；而肺炎克雷伯菌和肺炎衣原體感染則更多見于老年患者中（P＜0．05）。在本研究中，我們未發(fā)現肺炎鏈球菌與患者年齡上存在顯著的關系。

表2 年齡與CAP病原體感染的關系 （%）

2．3 耐藥性檢測

主要致病細菌的藥敏學檢測結果見表3。分離的34株肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率為41．2%，而對紅霉素、阿奇霉素及克拉霉素的耐藥率均高達60．0%以上，但未發(fā)現有抗阿莫西林或莫西沙星的耐藥株。肺炎克雷伯菌對抗菌藥物均表現出了很高的敏感性，僅對頭孢克洛的耐藥率接近20．0%。

表3 主要致病性細菌的藥物敏感性

3 討論

本研究對北京部分地區(qū)387例成年患者獲得性肺炎（CAP）的病原菌的分布進行了較詳盡的研究。在本研究中，有67．6%的患者經痰培養(yǎng)及血清學檢測被鑒定出存在著病原體感染。在鑒定的細菌中，肺炎鏈球菌位居首位，這也與國內其他省份的報道相似［4］。而與歐美國家相比，本研究中的肺炎克雷伯菌的發(fā)病率要更高，這可能與不同地區(qū)抗生素的選擇壓力有關。以前的研究也發(fā)現在CAP中存在著較高比例的非典型病原菌感染，有時甚至高于典型的細菌感染。在本研究中，采用血清學方法對385例患者的非典型病原菌進行了檢測，證實了大約有27．0%的患者存在肺炎支原體感染以及8．3%的肺炎衣原體感染，這與其他地區(qū)的報道相當［5］。

此外，另一個值得注意的發(fā)現是有較高比例的細菌和非典型病原菌的混合感染。本研究中共鑒定出了68例混合感染，占總感染數的25．8%，其中有30例是肺炎支原體與細菌的混合感染。已有多項研究闡述了CAP患者中易發(fā)生病原菌的混合感染，發(fā)生率從10%－38%不等。有報道稱肺炎衣原體感染能誘導纖毛停滯，從而影響了支氣管的正常功能；而肺炎支原體則能釋放毒素導致纖毛運動的減弱，因此這些機制都促進了與細菌的混合感染［6］。這些流行病學的發(fā)現有助于我們在臨床CAP混合感染中的合理用藥。

耐青霉素肺炎鏈球菌（penicillin resistant S．pneumoniae，PRSP）的傳播是一個世界性的問題。在亞太地區(qū)，PRSP的比例高達60%。在本研究中，PRSP的發(fā)生率也達到41．2%，與2008年上海地區(qū)的報道相近［7］，但卻略高于近年來北京地區(qū)的PRSP發(fā)生率［8］，這可能是因為我們選擇的研究對象排除了小于18歲及一周內接受過抗菌治療的一部分患者人群。采取此措施可以提高痰培養(yǎng)的敏感性，但也影響了耐藥性的結果。此外，肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類藥物有很高的耐藥性，對紅霉素、阿奇霉素及克拉霉素的耐藥率均高達60．0%以上，提示著我們在肺炎鏈球菌感染的治療中大環(huán)內酯類藥物已不再是首選藥物。分離的肺炎克雷伯菌對β－內酰胺類抗生素均保持了很高的敏感性。

不同國家的CAP病原學是有差異的且隨著時間而變化的。近年來的核酸擴增技術的應用使得對CAP病因學有了新的認識。由于病毒性肺炎的高發(fā)，病毒作為一種能引發(fā)CAP的病原菌應需對其進行針對性研究，但在本研究中只針對了引發(fā)CAP的細菌性病原體。而且，所選的病例數偏少，耐藥性分析也存在著一定的局限性。總之，本研究有助于我們更好的了解北京地區(qū)成年患者CAP病原學及抗菌藥物敏感性的特點，有利于指導CAP患者的臨床用藥及預后觀察。

［1］Apisarnthanarak A，Mundy LM．Etiology of community－acquired pneumonia［J］．Clin Chest Med，2005，26（1）：47．

［2］Carbonara S，Monno L．Community－acquired pneumonia［J］．Curr Opin Pulm Med，2009，15（3）：261．

［3］中華醫(yī)學會呼吸病學會社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］．中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）：199．

［4］Tao LL，Hu BJ，He LX，et al．Etiology and antimicrobial resistance of community－acquired pneumonia in adult patients in China［J］．Chin Med J（Engl），2012，125（17）：2967．

［5］Cillóniz C，Ewig S，Polverino E，et al．Microbial aetiology of community－acquired pneumonia and its relation to severity［J］．Thorax，2011，66（4）：340．

［6］Shemer－Avni Y，Lieberman D．Chlamydia pneumoniae－induced ciliostasis in ciliated bronchial epithelial cells［J］．J Infect Dis，1995，171（5）：1274．

［7］Yang F，Xu XG，Yang MJ，et al．Antimicrobial susceptibility and molecular epidemiology of Streptococcus pneumoniae isolated from Shanghai，China［J］．Int J Antimicrob Agents，2008，32（5）：386．

［8］Sun HL，Wang H，Chen MJ，et al．An antimicrobial resistance surveillance of gram－positive cocci isolated from 12teaching hospitals in China in 2009［J］．Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2010，49（9）：735．