CT導(dǎo)引下微創(chuàng)碎吸術(shù)治療高原地區(qū)高血壓腦出血臨床分析

魏林節(jié)，馮國君，董紅讓，李在全，蘇正林，郭啟平，賈鋒濤，次 歐

（中國人民解放軍第115中心醫(yī)院外一科，西藏 林芝 860000）

高血壓腦出血是一種常見病、多發(fā)病，高血壓腦出血微創(chuàng)碎吸術(shù)因具有療效確切、操作簡單、創(chuàng)傷小等特點廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)院。我院2004年1月至2012年1月收治92例高血壓腦出血患者，其中50例在CT導(dǎo)引下行高血壓腦出血微創(chuàng)碎吸術(shù)治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年1月至2008年2月高血壓腦出血患者42例（前期組），其中男性28例，女性14例；年齡42～76歲，平均54歲；2008年3月至2012年5月高血壓腦出血患者50例（后期組），其中男性33例，女性17例；年齡44～80歲，平均56.5歲；以上病例均有高血壓病史并經(jīng)頭部CT確診為典型高血壓出血，多田公式計算血腫量30～60 ml之間；前期組與后期組入院時，血腫量、GCS評分、性別、年齡、出血至手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 定位方法 前期組頭顱CT按OM線掃描，根據(jù)CT確定CT片上血腫穿刺位置，然后依據(jù)CT比例確定血腫在頭皮上的投影，用龍膽紫做出標(biāo)記；后期組血腫距頭皮最近處放一個金屬標(biāo)記物，然后CT掃描，移動金屬標(biāo)記物，直到確定血腫中心，同樣用龍膽紫做出標(biāo)記。

1.3 微創(chuàng)碎吸術(shù) 前期組在手術(shù)室按上述方法定位后頭皮常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因做局麻，選擇北京萬福特公司生產(chǎn)的YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，電鉆驅(qū)動下穿進血腫中心，取出針芯，固定穿刺針，側(cè)孔接引流管抽吸血腫，不沖洗，然后直接注入5 U尿激酶，留置2～4 h，再開放引流管，后期根據(jù)復(fù)查頭顱CT視血腫量清除情況使用尿激酶，術(shù)后3～7 d拔針；后期組在CT室按上述方法定位后操作同前。

1.4 觀察指標(biāo)與評價方法

1.4.1 穿刺成功 選擇頭部CT片血腫最大平面作為患者顱內(nèi)血腫最大平面，穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)是YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針針頭到達或者接近（≤2 cm）血腫最大平面中心。

1.4.2 穿偏 針頭在血腫腔內(nèi)但偏離最大平面血腫中心＞2 cm。

1.4.3 穿刺不成功 指穿刺針頭在血腫腔邊緣或者偏離血腫腔。

1.4.4 穿刺成功率 每組穿刺成功例數(shù)與該組總例數(shù)之比。

1.4.5 死亡率 每組死亡例數(shù)與該組總病例數(shù)之比。

1.4.6 功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6個月采用ADL分級法進行評定：Ⅰ級：完全恢復(fù)平時生活；Ⅱ級：部分恢復(fù)或者可以獨立生活；Ⅲ級：需要別人幫助，扶拐可以行走；Ⅳ級：臥床，但是保持意識清醒；Ⅴ級：植物狀態(tài)生存。Ⅰ級和Ⅱ級視為功能恢復(fù)好，Ⅲ級、Ⅳ級和Ⅴ級視為功能恢復(fù)差。

1.4.7 良好功能恢復(fù)率 每組ADL分級法Ⅰ級和Ⅱ級病例數(shù)與該組總病例數(shù)之比。

1.4.8 頭顱感染標(biāo)準(zhǔn) 頭部穿刺針孔流膿性液體。

1.4.9 頭部感染率 每組頭顱感染例數(shù)與該組總病例數(shù)之比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 實驗數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，穿刺成功率、死亡率、良好功能恢復(fù)率、頭顱感染率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

前期組一次穿刺成功32例，穿偏4例，多次穿刺6例，死亡9例；術(shù)后6個月日常生活能力（ADL）評定：Ⅰ級14例，Ⅱ級10例，Ⅲ級5例，Ⅳ組3例，Ⅴ組0例；頭顱感染1例。后期組一次穿刺成功50例，死亡9例；術(shù)后6個月日常生活能力（ADL）評定：Ⅰ級16例，Ⅱ級13例，Ⅲ級16例，Ⅳ級4例，Ⅴ級1例；頭顱感染1例。見表1。

表1 前期組與后期組患者治療效果比較[例（%）]

3 討論

高原地區(qū)特殊氣候、地理、飲食習(xí)慣等原因易引起高血壓腦出血，它是高原地區(qū)較常見的一種疾病；30 ml以上的腦出血內(nèi)科保守治療死亡率高達50%～60%[1]。高血壓腦出血微創(chuàng)碎吸術(shù)具有療效確切、操作簡單、創(chuàng)傷小等特點，在大多數(shù)醫(yī)院開展，而且取得了很好的療效，如時慧潔等[2]報告血腫清除率為80%～100%，存活率為92.5%。衛(wèi)保林等[3]總結(jié)：微創(chuàng)穿刺組生存率明顯好于藥物組，但是不同醫(yī)院的操作方法有所不同。由于高原地區(qū)高寒缺氧，腦水腫發(fā)生早而且持久[4]。高原地區(qū)高血壓腦出血微創(chuàng)碎吸要求比低海拔地區(qū)高：1）要求引流效果好減少腦水腫程度；2）要求一次穿刺成功率高，多次穿刺加重腦組織損傷從而加重腦水腫。我院總結(jié)近幾年來在CT導(dǎo)引下穿刺成功率高等特點，從上述總結(jié)的病例來看，根據(jù)頭顱CT來定位穿刺成功率只有76.19%，可能由于以下幾點原因：1）定位出現(xiàn)偏差；2）由于血腫壓迫腦組織引起腦組織水腫，造成血腫漂移；3）CT掃描體位與穿刺體位有差異。CT引導(dǎo)下克服上述定位不準(zhǔn)的因素，穿刺成功率達100%；從我們統(tǒng)計的病例數(shù)來看，死亡率、良好功能恢復(fù)率、頭顱感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是前期組穿偏4例，對血腫引流效果不好，需要穿刺針放置時間延長，增加感染的風(fēng)險；另外前期組6例多次穿刺才成功，增加患者痛苦，同時增加感染、新出血灶的風(fēng)險和重腦水腫的可能。筆者經(jīng)驗是穿刺后吸出血腫不能使用生理鹽水沖洗，應(yīng)直接注入尿激酶，這樣溶血腫效果要好于生理鹽水沖洗，尿激酶能夠降低血腫的負(fù)荷，減少死亡因素[5]。總之，CT導(dǎo)引下行高血壓腦出血微創(chuàng)碎吸術(shù)治療，能達到很好的穿刺成功率，減少反復(fù)穿刺帶來的不安全性。

[1]阿旺益西,龔措杰.高原地區(qū)高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療體會[J].西藏醫(yī)藥雜志,2005,26(4):8-9.

[2]時慧潔,吳 霞,方 娜.微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血40例[J].河南外科學(xué)雜志,2011,17(1):89-90.

[3]衛(wèi)保林,曾引翠.高血壓腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)及其影響因素[J].山西醫(yī)藥雜志,2011,40(1):58-60.

[4]劉 波,孫 勝,秦 斌,等.高原地區(qū)重型顱腦損傷387例早期救治體會[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)報,2008,6(6):345-347.

[5]張 靜.老年高血壓腦出血立體定向術(shù)后的護理體會[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2005,18(1):48-49.