頸椎前路潛行減壓植骨融合術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病32例

何國雄，歐光信，李文銳，李義強(qiáng)，畢 艷，蔡廣榮

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬韶關(guān)醫(yī)院骨科，廣東 韶關(guān) 512000）

多節(jié)段脊髓型頸椎?。–ervical spondylotic myelopathy，CSM）是指在影像學(xué)上存在兩個(gè)節(jié)段連續(xù)或不連續(xù)的頸椎椎體節(jié)段的病理改變并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一類頸椎病。手術(shù)治療是最直接有效的方法，頸椎前路減壓可通過椎體次全切除或多節(jié)段椎間盤切除來完成。原則上CSM一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，解除脊髓壓迫，阻斷其惡性自然病程，以期改善脊髓功能。我院2008年1月至2010年12月對32例患者行頸椎前路潛行減壓，取髂骨植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病，均獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 CSM患者共32例，男性20例，女性12例；年齡45～78歲，平均60歲；病程12～60個(gè)月，平均28個(gè)月。

1.1.1 臨床表現(xiàn) 患者主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)部不適感，四肢麻木，雙手握力差，雙下肢肌力減弱，行走時(shí)踩棉花感，霍夫曼征陽性，胸腹束帶感，肌張力增高及神經(jīng)根癥狀。

1.1.2 影象學(xué)表現(xiàn) 全部病例均進(jìn)行頸椎正側(cè)位及過伸過曲位及頸椎MRI檢查。頸椎正側(cè)位片示32例患者均有頸椎生理彎曲變直（圖1），2例患者鉤椎關(guān)節(jié)骨贅形成，頸椎MRI均提示脊髓前方有不同程度的受壓（圖2），C3～610例，C4～714例，C3～76例，呈波浪樣改變或串珠樣改變，有2例脊髓MRI T2相呈高信號改變。

1.1.3 神經(jīng)功能評價(jià) 依照日本矯形外科學(xué)會[1]（Japan orthopedic association，JOA）評分法評定，0～4分8例，5～8分12例，9～12分10例，13～14分2例，平均8.6分。

圖1 術(shù)前頸椎正側(cè)位片示：頸椎退行變，生理彎曲變直，C5～7椎間隙變窄

圖2 術(shù)前MRI示：頸椎間盤向后突出，脊髓前方受壓并伴部分脊髓變性

1.1.4 減壓節(jié)段的選擇 選擇臨床體征明顯且與MRI及X線相符的節(jié)段進(jìn)行分節(jié)段減壓。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，肩背部墊高，頸部略后仰，用膠帶固定雙上肢，可充分暴露下頸椎，氣管內(nèi)插管全麻。做頸前右側(cè)橫或斜切口，再根據(jù)鉤椎關(guān)節(jié)增生的部位選擇左或右，沿內(nèi)臟鞘和頸動脈鞘之間進(jìn)入達(dá)椎體前。C型臂X線機(jī)透視側(cè)位片確定為哪一個(gè)椎體，標(biāo)記好，再確定單間隙減壓部位。安放椎體牽開器，調(diào)節(jié)其張力，使椎間隙撐開。在此狀態(tài)下先切除壓迫最主要節(jié)段病椎相鄰的2個(gè)椎韌帶。用椎板咬骨鉗伸進(jìn)椎間隙達(dá)椎體后緣，咬掉上一個(gè)椎體后方的下角及下一個(gè)椎體后方的上角，再用小刮匙呈斜角伸入椎體后緣刮除增生的骨贅，見硬脊膜復(fù)張為止，達(dá)到潛行減壓的目的。根據(jù)椎間隙大小取大小合適的三面皮質(zhì)骨自體髂骨塊，根據(jù)測量椎間隙高度和深度修整骨塊后待用。輕輕撐開椎間隙恢復(fù)椎間隙的高度，并調(diào)整頸椎的生理彎曲后，打入髂骨塊，松開撐開器并輕輕加壓嵌緊髂骨塊，完成植骨融合，理想的植骨塊大小和位置是骨塊前緣低于椎體前緣1～2 mm，骨塊后緣距椎體后緣2～3 mm。所有椎間隙減壓徹底并椎間植骨后，選擇大小合適的頸前路內(nèi)固定鋼板并根據(jù)頸椎生理曲度適當(dāng)折彎，然后根據(jù)椎體的前后徑大小選擇長度合適的內(nèi)固定螺釘，一般14～18 mm，采用單管或雙管鉆套法于鋼板對角位置椎體上開孔后擰入2枚內(nèi)固定螺釘，拔除定位針后置入余下的2枚螺釘，收緊螺釘，再次C臂透視正側(cè)位確認(rèn)鋼板及螺釘位置正確，鎖定螺釘。術(shù)后常規(guī)使用激素、抗生素，術(shù)后前3 d使用祛痰藥及霧化，減輕氣管受牽拉的反應(yīng)。床旁備氣切包，注意患者飲食嗆咳及聲音嘶啞的情況，術(shù)后24 h復(fù)查頸椎正側(cè)位片，頸托保護(hù)至術(shù)后4～6周，再復(fù)查頸椎片。

2 結(jié)果

本組無術(shù)中并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間120～240 min，出血量100 ml左右。術(shù)后1例患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)牽拉傷，聲音嘶啞，1例出現(xiàn)喉上神經(jīng)牽拉傷，飲食嗆咳，對癥處理2個(gè)月后癥狀均消失。32例獲得隨訪10～24個(gè)月，術(shù)后臨床癥狀均得到很大的改善，頸椎融合率為100%，無骨不連、假關(guān)節(jié)發(fā)生，也未出現(xiàn)螺釘退出、斷裂，頸椎生理弧度有一定的恢復(fù)，JOA評分較術(shù)前上升一個(gè)等級。值得說明的是由于器械的原因，圖3中使用的頸椎內(nèi)固定物為雙鋼板，對頸椎的活動有很大的影響。而如圖4所示，采用一塊較長的鋼板，將其折成向前有一個(gè)輕微的弧度，以維持正常的頸椎生理彎曲，對頸椎的活動度影響要比雙鋼板要小一些，手術(shù)操作時(shí)會更簡便。

圖3 患者使用雙鋼板行內(nèi)固定，固定良好，但術(shù)后會影響患者頸部的活動

圖4 術(shù)后頸椎正側(cè)位片示：單鋼板內(nèi)固定，固定良好，恢復(fù)部分頸椎曲度及高度

3 討論

3.1 手術(shù)方式及優(yōu)缺點(diǎn) 頸椎病手術(shù)的基本原則是恢復(fù)和維持椎間隙高度及生理曲度。目前的手術(shù)方式包括前路、后路、前后聯(lián)合入路，行或不行椎間融合。頸椎前路術(shù)式適用于單節(jié)段或多節(jié)段脊髓型頸椎病，最常用于椎間盤突出并伴嚴(yán)重的頸部軸性疼痛、1～2個(gè)節(jié)段的退變導(dǎo)致的頸椎后凸。而Matz等[2]提出頸椎后路術(shù)式適用于那些先天性頸椎管狹窄及椎間關(guān)節(jié)進(jìn)行性增生的老年患者，還有那些后縱韌帶明顯骨化的患者。前后聯(lián)合入路適用于那些頸椎管狹窄伴前方存在巨大椎間盤突出等因素使脊髓嚴(yán)重受壓或頸椎存在顯著后凸畸形的脊髓型頸椎病[3]。前路手術(shù)主要有椎間盤切除減壓和椎體次全切除減壓兩種。椎體次全切除具有減壓徹底、適應(yīng)范圍廣的優(yōu)點(diǎn)，但據(jù)Uribe等[4]報(bào)道其早期鋼板松動及假關(guān)節(jié)形成的發(fā)生率更高。Singh等[5]通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明：前路行多椎體次全切除植骨鋼板重建術(shù)的力臂較長，鋼板和植骨塊的兩端產(chǎn)生的應(yīng)力較大，容易發(fā)生鋼板松動和植骨塊脫出。且據(jù)鞏陳等[6]報(bào)道其椎體破壞多，對前中柱結(jié)構(gòu)破壞較多，出血量大；耐受疲勞性較差；容易發(fā)生鋼板松動和植骨塊脫出；易發(fā)生鋼板松動和植骨塊脫出及形成假關(guān)節(jié)。

3.2 頸椎前路潛行減壓植骨融合術(shù)的適應(yīng)證頸椎前路潛行減壓植骨融合術(shù)主要適用于以下情況：（1）脊髓壓迫主要來自前方，突出的椎間盤或椎體后緣骨贅壓迫脊髓；（2）椎體后緣骨贅較小，椎間隙無嚴(yán)重狹窄；（3）無明顯發(fā)育性椎管狹窄；（4）不伴連續(xù)型后縱韌帶骨化。該術(shù)式能有效去除直接致壓因素，有利于恢復(fù)頸椎生理曲度，穩(wěn)定性亦較好，且相對減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也更容易對植骨融合進(jìn)行判斷。但它亦有減壓視野局限，對術(shù)者的手術(shù)技巧要求高，且要取自體髂骨，容易出現(xiàn)取骨處的一些并發(fā)癥。而對于手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，據(jù)李立東等[7]報(bào)道，術(shù)前觀察不宜超過1年，否則會影響手術(shù)療效。頸椎內(nèi)固定物如為雙鋼板，對頸椎的活動有很大的影響。因此最好是采用一塊較長的鋼板，將其折成向前有一個(gè)輕微的弧度，以維持正常的頸椎生理彎曲，對頸椎的活動度影響要比雙鋼板要小一些，手術(shù)操作時(shí)會更簡便。

3.3 椎間融合方法 目前臨床上最常用的椎間融合方法是椎體間植骨，且應(yīng)用最多的還是保留三面骨皮質(zhì)的自體髂骨。其應(yīng)用歷史悠久，效果滿意，但據(jù)林秋水等[8]報(bào)道，老年患者骨質(zhì)疏松，易發(fā)生植骨塊塌陷、吸收，同時(shí)供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率高，影響老年患者早期下地活動?，F(xiàn)在國內(nèi)外陸續(xù)開展了頸椎椎間融合器手術(shù)，效果滿意，但存在椎間隙塌陷、植骨床面積不夠、融合器移位等并發(fā)癥。楊月舟等[9]報(bào)道使用頸前路一體化鋼板椎間融合器有助于恢復(fù)頸椎的生理曲度及椎間高度，提高了椎間融合率和頸椎穩(wěn)定性。

3.4 潛行減壓 該術(shù)式用椎板咬骨鉗咬掉上一個(gè)椎體后方的下角及下一個(gè)椎體后方的上角，并用小刮匙斜行伸進(jìn)椎體后緣刮除增生的骨贅，使椎間隙呈一個(gè)前窄后寬的梯形，達(dá)到潛行減壓的目的，而不需要進(jìn)行椎體次全切，可以減少對椎體骨質(zhì)的破壞。若患者的后縱韌帶鈣化嚴(yán)重，可先行潛行減壓，待前方的脊膜膨隆處于漂浮狀態(tài)，再用帶彎鉤的神經(jīng)剝離子從后縱韌帶兩側(cè)分離并提起后縱韌帶，尖刀切開之，再在后縱韌帶下方用薄型槍鉗將后縱韌帶去除，但要避免過度扯拉，以免撕裂硬脊膜和脊髓。在操作過程中，若損傷椎間靜脈叢，則可用明膠海綿填塞，再用濕的棉片填壓，若椎體出血多，則可用骨臘止血，保持術(shù)野清晰。

3.5 同時(shí)合并有神經(jīng)根型頸椎病的處理 若合并鉤椎關(guān)節(jié)增生引起的神經(jīng)根型頸椎病，手術(shù)時(shí)要切除鉤椎關(guān)節(jié)骨贅，具體操作如下：根據(jù)術(shù)前頸椎X線片和CT，確定病變節(jié)段和部位，待潛行減壓完后，向兩次骨膜下剝離頸長肌至椎體腰部橫突起始部，于C6～7以上不必刻意顯露椎動脈，向側(cè)方牽開頸長肌可見鉤椎關(guān)節(jié)；C6～7則需沿C6橫突切斷頸長肌顯露椎動脈并移向側(cè)方，顯露鉤椎關(guān)節(jié)[10]；暴露后用薄型神經(jīng)剝離子緊貼骨面探查推移后貼著骨面去除增生的鉤椎關(guān)節(jié)。操作時(shí)可用微型椎板咬骨鉗和1～2 mm的小刮匙，小刮匙應(yīng)傾向前內(nèi)用力，側(cè)后方減壓的范圍一般是5～6 mm，向下切除至鉤突基底時(shí)勿損傷后方的神經(jīng)根，將殘留在外側(cè)的鉤突皮質(zhì)從基底部折斷并切除。為了避免損傷椎動脈，應(yīng)保留鉤突外側(cè)與椎動脈緊鄰的骨皮質(zhì)。常規(guī)切除后探查神經(jīng)根椎間孔出口處的松動情況，直到神經(jīng)根顯露清楚、壓迫完全解除為止。

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