頭頸部動脈開窗畸形的3D CE-MRA診斷價值

李 瑗，田為中，陳錦華，張 繼

（泰州市人民醫院磁共振室，江蘇 泰州 225300）

頭頸部動脈開窗畸形是由于原始胚胎血管融合不全所致，常見于椎基底動脈系統[1～2]。國內外對于頭頸部開窗畸形三維增強MR血管成像（3D CE-MRA）研究文獻少見，筆者收集2008年9月至2012年9月111例共112處頭頸部動脈開窗畸形患者的影像資料，均行3D CE-MRA檢查，探討其檢出率、發生部位、影像學表現、同時伴發的其他血管性病變，分析3D CE-MRA在頭頸部開窗畸形中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集本院2008年9月至2012年9月間我院行頭頸部聯合3D CE-MRA檢查患者5 284例，發現頭頸部動脈開窗畸形患者111例，其中男58例，女53例，年齡15～87歲；臨床表現為頭痛、頭暈等神經系統癥狀32例，短暫性腦缺血發作16例，高血壓20例，腦梗塞18例，蛛網膜下腔出血9例，外傷6例，健康體檢10例。

1.2 3D CE-MRA檢查方法 111例均行3D CE-MRA檢查。采用Siemens Avanto 1.5T及Siemens Verio 3.0T超導磁共振成像系統，頭頸正交線圈，常規橫斷面T1WI、T2WI和矢狀面T1WI掃描后，行3D CE-MRA檢查，采用超快速三維梯度回波序列(Three-dimensional fast low angle shot，3D-FLASH)冠狀位掃描，對比劑為釓噴酸葡胺(GD-DTPA)0.2 mmol/kg，注射流率3 ml/s經肘靜脈團注，定位掃描后，先行快速矢狀面二維相位對比(2D PC)定位掃描，然后行三維蒙片采集，繼之行透視觸發(Care bolus)后三維掃描（先行透視掃描，注射對比劑后，當發現主動脈分支顯示時立即啟動三維采集掃描)，行增強后動脈期及靜脈期兩次掃描，每次掃描時間約16 s，圖像減影后至工作站用3D軟件進行三維重組，主要用實時三維容積顯示（Vloume rendering，VR）及最大密度投影(Maximum intensity projection，MIP)。

2 結 果

2.1 開窗畸形部位 本組行頭頸部3D CE-MRA掃描的5 284例中，發現動脈開窗畸形111例（112處），檢出率為2.1%，具體部位見表1。1例為多發開窗畸形，位于基底動脈及大腦前動脈（圖1）。

2.2 開窗畸形影像特點 檢出裂隙型開窗畸形共61處，12處位于基底動脈（圖2），18處位于椎動脈，27處位于大腦前動脈，4處位于頸內動脈（圖3）；凸透鏡型開窗畸形共計45處，14處位于基底動脈，17處位于椎動脈(圖4)，10處位于大腦前動脈，2處位于大腦中動脈(圖5)，2處位于大腦后動脈(圖6)；重復型共計6處，均位于椎動脈(圖7)。

2.3 伴發其他血管性病變 同時伴有顱內動脈瘤者共10例(8.9%，10/111)，發生于頸內動脈顱內段動脈瘤6例，椎動脈動脈瘤1例（圖8），基底動脈小腦上動脈起始端處動脈瘤1例(圖9、圖10)，大腦中動脈動脈瘤1例，小腦后下動脈動脈瘤1例。其中6例伴大腦前動脈發育不良，2例伴椎動脈發育不良。

表1 111例（112處）頭頸部動脈開窗畸形發生部位

圖1 同一病例，兩處開窗畸形MIP及VR圖像

3 討論

3.1 顱內動脈開窗畸形發生機制、發生率與好發部位 顱內動脈開窗畸形是一種先天性原始胚胎血管發育異常。胚胎發育第5周時，兩支縱行的神經動脈融合成基底動脈，如果連接這兩支神經動脈的橋血管在融合過程中未能同步退化，就會導致基底動脈開窗畸形[3-4]。胚胎發育40 d時，縱長神經動脈與頸部前6對節間動脈融合成椎動脈，如果與頸部節間動脈相連的原始背主動脈弓未完全退化，而與節間動脈相伴行，則形成椎動脈開窗畸形[5]，大腦前中動脈開窗畸形的發生可能與胚胎時期大腦前中動脈之間的原始血管網吻合支殘留有關[6]。文獻報道腦內動脈開窗畸形多發生于椎基底動脈，其中最好發部位為基底動脈，Sanders等[7]按基底動脈開窗畸形不同位置分為三類：起始部、中間部、遠側部開窗畸形，其中以基底動脈起始部最為多見[8-10]。Van Rooij等[11]則發現開窗畸形最常見的部位是前交通動脈區、大腦中動脈。關于頭頸動脈開窗畸形檢出率及常見部位，文獻報道差異很大。本組病例112處頭頸部動脈開窗畸形中，以椎動脈最多，共計41處(41/112，36.6%)，其次為大腦前動脈，共計37處(37/112，33%)，再次為基底動脈，共26處(26/112，23%)。造成統計差異的原因可能與樣本量的大小和隨機性有關，同時各種影像檢查設備和技術不同，會導致對開窗畸形的判定結果差異，尤其是行3D CE-MRA研究的相關文獻報道較少，亦會造成結果差異。

3.2 顱內動脈開窗畸形的影像學表現及3D CE-MRA后處理辦法 復習文獻報道一般將開窗畸形分為三種類型：裂隙型開窗畸形，表現為開窗血管短小，長度為3～5 mm，呈裂隙狀；凸透鏡型開窗畸形，開窗血管長度為5～10 mm，范圍略大，呈凸透鏡樣；重復型，開窗血管長度＞20 mm，范圍較大。本組中表現為裂隙狀開窗畸形61處，凸透鏡型開窗畸形45處，重復型6處。凸透鏡型、重復型開窗畸形一般容易辨認，較小的裂隙型開窗畸形在MRA圖像上易誤認為局部動脈瘤樣擴張，此時可在冠狀位源圖像上或行MPR觀察分辨出兩支重復的血管。椎基底動脈的診斷相對較準確，前交通動脈區、大腦前動脈A1段大多呈平行走向，有時難以分辨重復血管，若對開窗畸形認識不足，易造成漏診、誤診。此時可對可疑血管段行多平面重組圖像及多方位旋轉觀察。

有學者認為顱內動脈開窗畸形起始部局部的血流動力學沖擊和開窗段血管的接合處中膜的缺乏是椎基動脈開窗畸形處易發生動脈瘤的一個重要主導因素。文獻報道椎基底動脈開窗畸形處易于并發動脈瘤與其特殊血管分叉結構有關[11]。Sanders等[12]發現18.9%的開窗畸形伴有顱內動脈瘤，動脈瘤的位置和開窗畸形并無明顯相關性。筆者統計111例顱內動脈開窗畸形中，伴發動脈瘤10例(檢出率為8.9%，10/112)，僅1例動脈瘤位于開窗畸形血管，但與開窗畸形分別位于血管兩端(圖9、圖10)，1例開窗畸形和動脈瘤分別位于左、右椎動脈（圖8），余均不在同一支血管上，顯示開窗畸形與動脈瘤的發生無明顯相關性。近年來也有研究認為有無開窗畸形對于動脈瘤的發病率差異無統計學意義[5]。

3DCE-MRA常用后處理辦法有VR、MIP、MPR。本組主要采用VR及MIP方法。VR可獲得類似于DSA的3D圖像，能直觀、清晰顯示開窗畸形部位，判斷分叉血管的走行、上下端吻合及與鄰近組織結構的關系，但VR易過度評估血管狹窄程度，空間分辨率不如MIP。MIP圖像對比度較好，在本組病例中有部分病例行MIP方法顯示較VR方法清晰，尤其是較小裂隙樣開窗畸形，能清晰顯示兩支血管的上下走行及吻合。亦可聯合VR方法行不同角度旋轉觀察以區分正常椎基底動脈分支血管，比如迂曲的小腦后下動脈，行多角度旋轉時可以鑒別。因此，應綜合VR、MIP及原始冠狀面圖像進行觀察，避免由于主觀因素而造成漏診或誤診，同時需變換旋轉角度加以觀察鑒別。VR、MIP可作為后處理方法的首選。

隨著影像技術、磁共振設備的發展和軟件技術的升級，MRA對血管畸形、動脈瘤和動脈硬化等病變診斷優越性越來越明顯。國內已有學者對MRA判斷頭頸部動脈開窗畸形的表現、位置及發病率等情況進行報道，但多為TOF MRA法，行3D CE-MRA檢查者報道較少。頭部TOF MRA法多以Willis環為中心掃描，其掃描范圍較局限，頭頸部3D CE-MRA檢查一次掃描可大范圍同時清晰顯示頭頸部血管，整體觀察，后處理時可以不同角度旋轉顯示，同時聯合原始圖像、MIP等方法補充觀察，且頸部3D CE-MRA對頸部血管的顯示范圍及清晰度亦高于頸部2D TOF MRA，其對同時伴發的動脈瘤的顯示亦有極大的幫助。本組研究樣本量較大，共5 284例，且均行頭頸部3D CE-MRA檢查。共檢出開窗畸形112例，檢出率為2.1%（112/5284）。

綜上所述，行頭頸部聯合3D CE-MRA檢查較其他檢查方法能更清晰全面的顯示頭頸部動脈開窗畸形，且對人體無輻射，在頭頸部動脈開窗畸形并其他血管病變尤其是顱內動脈瘤時，能同時早期評估血管內介入治療難度，提醒外科手術治療時注意避免損傷部分開窗畸形血管，對臨床有一定的指導意義。

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