局部及靜脈聯合用藥超前鎮痛對椎管內麻醉穿刺的影響

李中云，陸健君，楊焱焰，文建乾，牙 耀，劉文偉，甘立書

(南寧市第三人民醫院麻醉科，廣西 南寧 530003)

適應社會發展和滿足人們對無痛舒適診療服務的迫切需求是麻醉醫生的職責之一，本研究在椎管內麻醉穿刺操作過程中采用局部與靜脈復合用藥超前鎮痛的無痛醫療技術，患者充分享受無痛、舒適、安全的醫療服務，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行腹股溝疝修補術的患者，年齡36～60歲，體重50～75 kg，身高151～177 cm，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術前血常規、凝血四項、血糖、肝腎功能、心電圖、胸片等均正常，無腰痛、腰椎相關疾病。采用隨機數字表法將其隨機分為兩組，各40例。

1.2 麻醉方法 所有患者術前禁食8 h，禁飲4 h。入室行血壓(BP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)監測后，A組患者立即在以椎管內麻醉穿刺點(L1～2)為中心2 cm2的皮膚范圍內用2%利多卡因3 ml均勻的涂布兩遍，開放靜脈通路后靜注地佐辛10 mg，C組穿刺點及靜脈均用等量的生理鹽水。所有患者的硬脊膜外間隙穿刺均由同一名高年資麻醉醫生操作完成。麻醉穿刺：患者側臥膝胸位，以L1～2椎間隙為中心，常規皮膚消毒、鋪洞巾，在L1～2棘突中點用4針頭從皮膚到黃韌帶的逐層局部浸潤麻醉后，采用正中入路實施椎管內麻醉穿刺，進針時將穿刺針前端的斜面與韌帶纖維的行走方向相平行，當穿刺針針尖進入黃韌帶后，將針芯拔出接上裝有生理鹽水的低阻力注射器，以采用阻力消失法來確定硬脊膜外間隙的位置，當穿刺針確定在硬脊膜外間隙后旋轉穿刺針使其開口對向頭側，注入3 ml生理鹽水并持續保持注射器活塞一定的壓力30 s再取下注射器，生理鹽水潤滑硬脊膜外導管后置入硬脊膜外間隙。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者皮膚局麻進針時(T1)、椎管內麻醉穿刺過程(T2)的疼痛評分，麻醉穿刺時患者體位變動(體動)，麻醉穿刺一次成功率，患者滿意度,不良反應(頭暈、惡心、嘔吐)。采用視覺模擬評分法(VAS)估計患者的鎮痛效果，0分為完全無痛，<3良好，3～5基本滿意，>5差，10分為不能忍受的劇痛。

1.4 統計學方法 采用SPPSS15.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組性別、年齡、體重、身高比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 性別(M/F)年齡(歲)體重(kg)身高(cm)手術時間(min)A組C組35/5 37/3 49±11 51±12 63±13 65±10 162±11 164±13 31±9 33±7

2.2 兩組患者各時點的疼痛評分比較 與C組比較，A組在T1、T2的VAS評分明顯降低(P<0.05)，見表2；患者麻醉穿刺過程的體動明顯減少(P<0.05)，麻醉穿刺一次成功率明顯增加(P<0.05)，患者滿意度高。兩組患者惡心、嘔吐及頭暈的比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者各時點的疼痛評分比較(例)

表3 兩組患者各麻醉穿刺過程各項指標的比較(例)

3 討論

超前鎮痛是指在傷害性刺激發生前給予鎮痛治療，阻斷疼痛沖動的傳導(即在未發生疼痛沖動信號前就進行阻斷或阻止)，可防止中樞發生敏感化，從而可減輕傷害后的疼痛[1]。而傳統的椎管內麻醉穿刺過程都在局部浸潤麻醉下完成，患者在椎管內麻醉穿刺過程中因緊張、焦慮及疼痛強迫體位可造成麻醉操作困難[2]。針對這一問題，本研究在椎管內麻醉穿刺前采用利多卡因表面麻醉與地佐辛靜脈用藥聯合超前鎮痛，利多卡因為氨基酰胺類局部麻醉藥，神經阻滯效果確切，起效迅速，穿透能力強，對組織刺激性小，毒性低，彌散廣，副作用小，使用安全。人體皮膚中廣泛分布有Aσ、C兩種類型的傷害性感受器，其末梢穿出上皮，聯合超前鎮痛組在穿刺點周圍皮膚用2%利多卡因3 ml均勻涂布兩遍使利多卡因充分與皮膚表面接觸，阻斷這兩種類型神經纖維的傳導，抑制傷害性感受器的敏感性，減輕傷口痛覺過敏的程度，A組局麻進針時的疼痛明顯減輕。

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，屬于阿片受體激動拮抗藥[3]，主要激動分布于大腦、腦干和脊髓的κ受體，產生脊髓鎮痛，對σ受體也有一定的激動作用，而對μ受體有一定的拮抗作用，其鎮痛作用強、起效快，呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈等不良反應發生率較低。在椎管內麻醉穿刺(傷害性刺激)前給予地佐辛可以抑制穿刺過程中出現的脊髓興奮過度現象，利多卡因表面麻醉聯合地佐辛靜脈復合用藥的超前鎮痛模式，使患者周圍神經和中樞神經被阻滯，阻斷來自傷害性感受器的神經沖動到達中樞，減輕了患者疼痛、焦慮、緊張以及恐懼的心理負擔，聯合超前鎮痛(A組)病人疼痛明顯減輕，主動配合良好，麻醉一次性穿刺成功率高，減少了因反復穿刺而造成的術后腰背痛可能；局部聯合靜脈用藥進一步減少了用藥劑量及藥物的不良反應，有效提高了患者的治療與安全質量。

人類文明已經進入要求醫院實現安全、無痛、舒適的時代，今后的醫療服務，毫無疑問要向舒適化的方向來發展，舒適化醫療將成醫療服務新趨勢。局部及靜脈聯合用藥超前鎮痛對減輕椎管內麻醉穿刺過程的緊張、焦慮及疼痛效果確切，體位配合好，麻醉一次性穿刺成功率高，患者滿意度高，有明顯的臨床意義，人性化舒適無痛的麻醉操作過程值得推廣。

[1]Karaaslan D,Sivaci RG,Akbulut G,et a1.Preemptive analgesia in laparoscopic cholecystectomy:a randomized controlled study[J].Pain Paract,2006,6(4):237-241.

[2]莊心良.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2003:1077-1093.

[3]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,2009:526.