經內鏡黏膜下剝離術與黏切除術治療胃部早期病變的臨床療效觀察

陳桂權，張志堅，程樹紅，劉宇虎，陳孟君，黃妙興

（東莞市人民醫院，廣東 東莞 523000）

早期胃癌（Early gastric carcinoma，ECG）是局限于黏膜或黏膜下層的癌變，且不考慮是否出現淋巴結轉移。有研究報道，日本40%～60%的胃癌是在早期階段被發現的[1-2]，而國內目前早期胃癌的診斷率還不足兩成[3]。依據2010年第4版消化系統腫瘤WHO分類方法，上皮內瘤變通常用來描述表現為細胞學和組織結構改變的病變，相當于重度不典型增生和原位癌[4]。

內鏡下黏膜切除術（Endoscopic mucosal resection，EMR）是治療早期胃癌的方法之一[5]。根據日本胃癌協會制定的治療指南[6]，EMR被推薦用于治療直徑小于20 mm并無淋巴結轉移的早癌；對于直徑大于20 mm并無淋巴結轉移的早癌，推薦整塊切除，因為分次切除的局部復發率要高于整塊切除，但因為技術及病變本身的原因，EMR很難做到這點[7]。

內鏡下黏膜剝離術（Endoscopic submucosal dissection，ESD）是一種不依賴套扎達到黏膜及黏膜下層剝離的新技術，有較高的整塊切除率，目前也是治療胃早期病變的方法之一[8]；關于ESD和EMR的對比研究，國外如日本等已有多中心、大樣本的回顧性研究[8-10]。然而，ESD技術在國內引進只是近十年的事，這方面的報道還相對缺乏，本文基于我院的相關資料，具體探討這兩種內鏡技術的優缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2009年6月在我院確診為早期胃癌及高級別上皮內瘤變并經EMR治療的患者39例，2009年我院開始引進并展開ESD技術，納入2009年6月至2011年1月在我院確診為早期胃癌及高級別上皮內瘤變并經ESD治療的患者45例。其中EMR組男性20例，女性19例，年齡(34±7.9)歲，病變大小≤10 mm者22例，11～20 mm者12例，≥21 mm者5例；病變位置：胃竇24例，胃角12例，胃體3例；病理分型：高分化17例，中分化10例，低分化8例，乳頭狀腺癌等其他類型4例；深度：黏膜層22例，黏膜下層17例；伴發潰瘍：(+)11例，(-)28例。ESD組男性25例，女性20例，年齡(35±8.2)歲；病變大小；≤10 mm者26例，11～20 mm者13例，≥21mm者6例；病變位置：胃竇27例，胃角14例，胃體4例；病理分型：高分化29例，中分化12例，低分化9例，乳頭狀腺癌等其他類型5例；深度：黏膜層25例，黏膜下層20例；伴發潰瘍：(+)9例，(-)36例；差異無統計學意義(P>0.05)，具備可比性。患者均簽訂知情同意書。

1.2 ESD和EMR治療的適應證及具體操作 本研究納入ESD和EMR治療的適應證參照日本內鏡胃癌協會（The Japanese Gastric Cancer Association，JGCA)的擴大的標準 ：⑴不同分化類型的胃早期病變。⑵病變無淋巴管或靜脈侵襲。⑶無伴發潰瘍的黏膜層病變，不管其病灶體積大小；伴發潰瘍的黏膜層病變，體積≤30 mm；侵及黏膜下層的微小病灶≤30 mm。ESD和EMR具體操作參照國內推薦的方法[12]，術后均密切觀察生命體征，禁食、補液、抑酸、抗感染、止血等治療，必要時停留胃管胃腸減壓。

1.3 相關的觀察指標[13]⑴整塊切除：內鏡視野下通過一次性電切或剝離移除整個病灶；⑵完全切除：腫瘤整塊移除，且經病理證實在其水平及垂直邊緣無癌組織；⑶不完全切除：相對于完全切除，并且分次切除均被認為是不完全切除；⑷術中出血：需內鏡止血治療，如鈦夾或噴灑止血藥物；⑸術后出血：需輸血或手術干預，或術后血紅蛋白水平下降2 g/dl；（6）穿孔：通過術后內鏡下診斷或立臥位腹平片出現膈下游離氣體。

1.4 隨訪及復發 所有患者治療后隨訪時間均為1年：根據不同的切除類型：完全切除的患者，術后12個月后復查一次內鏡；不完全切除的患者，術后3個月、12個月復查內鏡，如果有必要需結合EUS或CT檢查[13]；局部復發的標準[13]：治療部位出現任何損害均需通過病理確認方可認為是局部復發。

1.5 統計學方法 應用SPSS16.0軟件包進行統計分析，計量資料表示為均數±標準差(±s)，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 EMR和ESD整塊切除和完全切除的比較分析 在未伴發潰瘍的情況下，不論病灶大小，ESD組整塊切除率和完全切除率均明顯高于EMR組(P<0.01)，在伴發潰瘍的情況下，不論病灶大小，組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1和表2。

表1 EMR和ESD整塊切除率比較[%(n1/n2)]

表2 EMR和ESD完全切除率比較[%(n1/n2)]

2.2 EMR和ESD手術時間及并發癥的對比分析 不論病灶大小及是否伴發潰瘍，ESD組的平均手術時間均遠長于EMR組(P<0.05)，且ESD組的術中出血率明顯高于EMR組(P<0.05)，但術后出血組間差異無統計學意義(P>0.05)；只有在伴發潰瘍的情況下，ESD組發生穿孔的風險性才高于EMR組(P<0.05)，見表3和表4。

2.3 EMR和ESD術后1年的復發率的對比分析 EMR組和ESD組術后1年隨訪資料顯示：ESD組無論是整塊切除還是分次切除，復查胃鏡均無復發，而EMR術后患者分次切除復發率明顯高于整塊切除，也明顯高于ESD組（P<0.05），其中EMR在≥21 mm病灶中整塊切除后復發率為100%，因為只有1例患者，所以此數據并不能反映真實情況，見表5。

表3 ESD和EMR的平均手術時間比較(x±s)

表4 ESD和EMR并發癥比較[%(n1/n2)]

表5 EMR和ESD術后1年的復發率比較[%(n1/n2)]

3 討論

胃癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，最新的全球流行病學資料顯示，胃癌每年的發病率和病死率均位居所有腫瘤的前5位[14]。所以對于胃癌的早期診斷和早期治療尤為重要，有研究報道，日本40%～60%的胃癌是在早期階段被發現的[1-2]。而國內目前早期胃癌的診斷率還不足一成[3]。而高級別上皮內瘤變也被認為是發展為浸潤癌的一個過渡階段[15]。隨著內鏡技術的發展，胃早期病變的手術治療正逐步被內鏡下治療（Endoscopic resection，ER）所取代，而ER包括EMR和ESD，這兩種治療手段各有所長[7-8]。EMR對于直徑小于20 mm的病灶有著良好的治療效果，手術時間短，創傷小及并發癥較少，但是對于較大病灶分次切除存在局部高復發的風險性[7]。ESD是一種不不依賴套扎達到黏膜及黏膜下層剝離的新技術，有較高的整塊切除率[8]。我們的研究資料表明：在未伴發潰瘍的情況下，不論病灶大小，ESD整塊切除率和完全切除率均明顯高于EMR（P<0.01），且切除率在90%以上；在伴發潰瘍的情況下，不論病灶大小，組間比較差異無統計學意義（P>0.05），可見潰瘍是影響ESD整塊切除的一個重要的影響因素。但Miyamoto等[10]研究發現病灶的大小及位置亦是影響整塊切除成功率的重要影響因素。

內鏡下治療最常見的并發癥是出血和穿孔。本研究中，ESD術中出血及穿孔的發生率顯著高于EMR，Makuuchi等報道，在所有的EMR病例中，約1.6%的患者出現出血。在ESD病例中，文獻報道的出血發生率為7%～38%[15]，可見我們的報道與目前的研究是有一致性的。而且在實際工作中，即使是噴射狀出血亦可以在內鏡下止住，沒有一個患者需要外科手術止血。同時我們還發現，潰瘍是ESD治療中穿孔發生率的最重要的影響因素。不過本研究中穿孔多發生于剛開始做ESD的病例中，可能與我們缺乏經驗也有一定的關系。在治療后隨訪的1年當中，ESD術后患者均無局部復發，而EMR術后患者局部復發率明顯高于ESD組，并且EMR組分次切除局部復發率明顯高于整塊切除（P<0.05），可見ESD對胃早期病變的患者后期預后更加有益，不過本研究隨訪時間較短，并且未作相關的生存分析，后期還需更大樣本量，多中心、長時間的隨訪來支持研究結果。

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