超選擇性腎動脈栓塞治療腎動靜脈畸形所致血尿

單 明，孫 博，劉兆玉

（1.中國醫科大學附屬盛京醫院放射科，遼寧 沈陽 110004；2.大連醫科大學第一附屬醫院放射科，遼寧 大連 116000）

肉眼血尿是腎臟疾病的常見臨床癥狀，腎動靜脈畸形（rAVM）是導致無痛性肉眼血尿的重要原因之一，患者以突發性、頑固性血尿為主要癥狀，腎動脈造影能明確診斷，同時選擇性腎動脈栓塞術創傷小、效果好且能較好的保留腎組織，目前已成為治療rAVM的首選方法[1-6]。我們收集了2008年1月—2012年6月在我院治療的rAVM患者10例，均行超選擇性腎動脈微鋼圈栓塞治療，回顧性分析介入栓塞治療的安全性及臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組 10例，其中男 8例，女 2例；年齡 31～56歲，平均43.5歲。均因不同程度肉眼血尿為主要表現入院，無發熱、劇烈運動、外傷等誘因。病程21～135 d，平均54.3 d，4例伴輕度失血性貧血，2例伴輕度腰部不適感，1例同時患有高血壓，經口服藥物控制，無伴腹痛、腰痛、心功能異常、發熱等癥狀，無腎活檢、外傷、手術、腎炎、結核等病史，腹部體檢無血管雜音、壓痛、包塊等。影像學檢查發現或臨床懷疑存在腎動靜脈血管異常而行血管造影。10例患者的基本臨床資料見表1。

表1 10例rAVM患者的基本臨床資料

1.2 方法

采用Seldinger技術，局部浸潤麻醉后，經右股動脈穿刺插管，留置5F導管鞘，沿鞘插入5F豬尾導管行腹主動脈造影，明確腎動脈數目、位置。后使用5F Cobra導管分別行雙側腎動脈造影，發現異常溝通的血管后再行選擇性栓塞，使用微導管超選，栓塞材料選用彈簧微鋼圈，未與無水乙醇、PVA、明膠海綿顆粒等栓塞劑合用。栓塞完畢后再次造影確認栓塞效果。

1.3 隨訪

栓塞術后記錄病人1周內血尿情況，包括血尿變化和血尿持續時間，另外注意血壓、腎功能、栓塞后副反應等情況，術后1月、3月復查腎臟CT、尿常規、血壓、腎功能等指標，其后隨訪尿常規、血壓、腎功能等。

2 結果

2.1 腎動脈造影的表現和結果

rAVM的腎動脈造影典型表現為由細小螺旋狀或彈簧狀的畸形血管卷曲成小團狀、叢狀構成病變的核心，供血動脈不增粗，于動脈早期見由核心向腎靜脈、下腔靜脈的動靜脈瘺（Arteriovenousfistula，AVF）征象，較小的病變需要超選擇、多角度血管造影時才清晰（圖1，2）。本組10例均診斷為靜脈曲張型rAVM，主干DSA均能顯示畸形血管，單支動脈供血8例，兩支動脈供血2例，左右腎rAVM比例為4∶6。

2.2 腎動脈的超選擇栓塞

均順利以微導管超選擇插管至供血動脈行超選擇栓塞，全部單獨應用微鋼圈栓塞，10例患者共使用微鋼圈32枚，直徑2～3 mm，長度1～3 cm，直徑的選擇按照造影所示供血動脈的粗細量取，未發生誤栓。復查造影顯示栓塞后的病變區域充盈缺損，畸形血管和AVF消失（圖3）。

2.3 療效和隨訪

肉眼血尿于栓塞后15～48 h（平均28 h）內消失，3～5 d尿常規示鏡下紅細胞正常。栓塞后病人主要副反應是栓塞側腰部疼痛不適、低熱、惡心、血白細胞輕度升高，對癥處理后癥狀均在3～5 d內消失。所有患者均未出現胸痛、胸悶、呼吸困難等肺栓塞表現，也未發現明顯腎功能異常、腎靜脈血栓以及惡性高血壓等嚴重并發癥。出院后1月、3月，無再發血尿，腎功能正常，隨訪期內無肉眼血尿，血壓、腎功能正常。所有病例均成功栓塞，造影示栓塞動脈遠端血供阻斷、所供應區域腎實質染色呈楔形缺失，未見異常血管團或靜脈早顯等征象（圖4）。隨訪12～36月（平均23.4月）無肉眼血尿、慢性貧血等表現。

3 討論

先天性rAVM在臨床上相當少見，其發病率低于0.04%，患者以突發性、頑固性血尿為主要癥狀。先天性rAVM為胚胎時期的血管發育異常，是局部腎臟內動、靜脈之間由迂曲擴張的異常血管網相連而缺乏毛細血管結構，動脈血通過異常血管網直接進入靜脈。出生時由于畸形血管細小常難以發現，隨著生長發育或創傷和性激素水平的異常造成其血流動力學改變，多在中青年時發病[7]。根據病理解剖和腎動脈造影表現，先天性rAVM分為靜脈曲張型和動脈瘤型。靜脈曲張型相對常見，病變一般位于集合系統黏膜下的固有層中，病變血管常缺少彈力纖維，呈串珠狀或瘤樣擴張，易破潰入集合系統引起血尿。臨床上75%的靜脈曲張型rAVM首發癥狀即為大量肉眼血尿、膀胱填塞、腰痛等，高血壓較少。本組10例患者皆為靜脈曲張型rAVM，臨床表現為自發性、無痛性、全程肉眼血尿，不伴有腰痛、高血壓、心衰等癥狀。動脈瘤型的特點是腎內動、靜脈之間由1支或數支較大的異常血管直接連接，動脈瘤型分流量遠較靜脈曲張型大，常導致其遠端腎組織缺血，引起腎素分泌增加，因此，動脈瘤型患者患側腎區可聞及血管雜音，多數出現高血壓，甚至出現心臟增大、心功能不全等循環系統的異常，但血尿較靜脈曲張型少見[8]。

經皮超選擇性動脈栓塞創傷小，近期療效顯著，復發率低，又可最大程度地保留正常腎單位，具有腎功能保護率高、對患者損傷小、術后并發癥少等優點[9-10]。目前常用的栓塞劑有彈簧圈、PVA、無水乙醇、異丁基-2-氰基丙烯酸酯（IBCA）、魚肝油酸鈉、明膠海綿以及可脫離球囊、帶膜支架等。對于腎動靜脈畸形或瘺栓塞的最基本的原則是選用永久性栓塞劑，有時可聯合使用。微鋼圈各種大小規格齊全，具有良好的可視性，已經被大部分介入放射醫生所接受和應用。有人認為，PVA顆粒及無水乙醇可以較徹底栓塞毛細血管網，以防止側支循環形成而導致復發[3]。但此類栓塞劑在術中患者疼痛感較大，且有可能導致腎靜脈血栓及肺栓塞等情況。腎臟主要為腎動脈單一供血，周圍側支循環較少，單獨應用微鋼圈栓塞畸形血管的供血動脈，在理論上是可以徹底栓塞消除病變的。具體使用什么栓塞材料為最理想，尚無統一的定論，需根據病變的類型和手術者對各種栓塞材料應用的熟練程度，總的原則是能達到完全栓塞的治療效果、最大限度地保護正常腎組織且減少并發癥發生。本組患者全部采用微鋼圈超選擇栓塞，都取得了良好的臨床效果，未見到相關并發癥發生。值得一提的是，由于腎動脈變異較多，常有多支供血，有必要行腹主動脈造影先明確腎動脈數目、位置和走行，以免遺漏責任血管而耽誤治療。

中長期隨訪證明經動脈介入治療rAVM所導致的血尿是有效的，但應強調栓塞有導致非靶區梗死的潛在風險。本組術后均出現不同程度的發熱、腰痛、腰酸等癥狀，均屬正常的栓塞后綜合征表現，未發現文獻所報道的肺栓塞、腎功能不全、異位栓塞、腎靜脈和下腔靜脈血栓形成等嚴重并發癥[1，4，7，11]。 本組所有患者血尿癥狀均在1～2 d內消失，隨訪12～36月均無復發，血液檢查均未提示腎功能不全，療效確切，安全性高。總之，對于rAVM或AVF所致血尿應采用選擇性腎動脈栓塞治療，盡管存在肺動脈栓塞、腎功能不全、腎靜脈和下腔靜脈血栓形成等嚴重并發癥的風險，但如果能選擇合適的栓塞劑及栓塞方法，仍是安全有效的。

綜上所述，rAVM的血管造影檢查能夠明確該診斷，應用微鋼圈超選擇栓塞治療安全、簡單、微創、療效明確，對于靜脈曲張型rAVM具有良好的中遠期療效。但因本研究樣本數較小，且為回顧性研究，尚需前瞻性隨機對照研究進一步評價該方法的療效與安全性。

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