覆合覆蓋的正畸治療性改變對上氣道的影響研究

鐘萍萍，林晨歡，張端強

正畸的治療結果體現在牙列的變化中主要是覆合覆蓋的改變，尤其是前牙的咬合關系的變化。現有的研究多關注上下頜骨的位置改變對上氣道的影響，使用前方牽引引導上頜骨的生長以及使用功能性矯治器引導下頜向前生長后，上氣道會有顯著增寬［1－2］。下頜骨如存在后縮和向下、向后的旋轉，舌體也可能隨之向后、向下旋轉，這樣呼吸道空間就會減小［3］。大量的研究關注于手術或非手術引起的下頜骨位置變化引起的氣道改變［4－7］。本研究探討單純的正畸治療前后覆合覆蓋的變化與上氣道的關系及牙列變化對上氣道所可能產生的影響。

1 對象與方法

1．1 對象 收集2009年1月－2012年12月使用固定矯治器治療結束的病例的完整資料，無聯合其他的功能性矯治器進行治療。隨機選擇治療前覆合覆蓋為Ⅱ°～Ⅲ°的患者28名，男性7名，女性21名，年齡（15．68±4．13）歲（15～28歲）。

1．2 攝片與測量 治療前后均拍攝頭顱側位片，由同一位放射科醫師拍攝，正中合位拍攝，唇自然閉合。測量項目的定點與測量均為1人進行，每個項目重復測量3次，取其平均值。在2次測量誤差超過0．5mm或0．5°時則重新測量與定點，定點與測量均集中在一段時間進行與完成。

1．3 頭影測量指標 包含上氣道、懸雍垂及舌骨的測量分析

1．3．1 標志點 （1）ANS：前鼻棘點；（2）AD：PNS垂直于S與BA連線在咽后壁的交點；（3）BA：顱底點；（4）UPW點：PNS與BA連線與咽后壁的交點；（5）PT點：翼上頜裂點；（6）PNS點：后鼻棘點；（7）懸雍垂尖點（U）：懸雍垂最后下點；（8）中咽壁點（middle pharyngeal wall，MPW）：經過 U 點向咽后壁作垂線，其垂足為MPW；（9）TPPW點：經過B與Go的連線與咽后壁的交點；（10）TB點：經過B與Go的連線與舌根部的交點；（11）會厭谷點（vallecula，V）：會厭與舌根部的交點；（12）下咽壁點（lower pharyngeal wall，LPW）：經過V向咽后壁作垂線，其垂足為 LPW；（13）頦后點（retrognation，RGn）：下頜聯合外形的最后點；（14）Mc1點：確定 McNamara線（代表軟腭后緣與咽后壁的最小距離的線）的點；（15）Mc2點：確定 McNamara線（代表軟腭后緣與咽后壁的最小距離的線）的點；（16）舌骨點（hyoid point，H）：舌骨體最前上點；（17）第三頸椎點（C3）：代表第三頸椎體最前上點（圖1）。

圖1 X線頭影測量標志點Fig 1 X cephalometric landmarks

1．3．2 上氣道測量分析項目 （1）骨性鼻咽：后鼻棘－顱底點（PNS－BA）；（2）鼻咽：后鼻棘－咽頂點距離（PNS－AD），后鼻棘－UPW 點距離；（3）腭咽：McNamara線（Mc1－Mc2點距離），懸雍垂尖－中咽壁距離（U－MPW）；（4）舌咽：后氣道間隙［PAS（TB－TPPW）］，會厭谷－下咽壁距離（V－LPW）（圖2）。

1．3．3 懸雍垂的測量分析項目 （1）懸雍垂長度：后鼻棘－懸雍垂頂點距離（U－PNS）；（2）懸雍垂角度：腭平面與懸雍垂長軸夾角（ANS－PNS－U）（圖2）。

圖2 氣道的測量分析Fig 2 Analysis of the measurement of airway

1．3．4 舌骨的測量分析 （1）水平位置：舌骨－眶下點水平距［H－Or（Or點與H點在FH平面投影點的距離）］，舌骨－頦后點距（H－RGn），舌骨－第3椎骨距離（H－C3），舌骨－面平面距（H－NPg）；（2）垂直位置：舌骨－下頜平面距離（H－MP），舌骨－后鼻棘距離（HPNS），舌骨－眼耳平面距離（H－FH），舌骨－翼上頜裂距離（H－PT）（圖3）。

1．4 統計學處理 采用SPSS 10．0統計軟件分析治療前與治療后的均值方程的t檢驗與相關性分析。P＜0．05為差別具有統計學意義。

2 結 果

2．1 男女性別的差異 男女性別的差異主要體現在舌骨位置上，垂直方向體現在H－FH及H－PT，水平方向則體現在H－PNS及H－C3。而在舌咽的后氣道間隙上也有性別差異（表1）。

2．2 治療前后上氣道的的形態變化差異 治療后的覆蓋明顯變小，舌骨的垂直向位置發生改變，舌骨向下移位。鼻咽的后鼻棘－咽頂點距離明顯變大，間隙變寬（表2）。

圖3 舌骨的測量分析Fig 3 Analysis of the hyoid bone measurement

2．3 覆合覆蓋與氣道的相關性 治療前的覆合與H－MP（P＜0．01）、AD－PNS（P＜0．05）、Mc1－Mc2（P＜0．05）、U－MPW（P＜0．05）呈負相關。治療后的各指標間、覆合與覆蓋有相關性；覆合與覆蓋均與 H－Or有相關性（P＜0．05），覆蓋與PNS－U有相關性（P＜0．05）。

3 討 論

顱頜面結構與上氣道間隙及舌骨位置密切相關，研究多關注在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的顱頜面結構與上氣道的異常變化，以及Ⅱ類錯牙合的功能矯形導致下頜位置改變所引起的上氣道與舌骨位置變化，也有報道關于正頜外科手術前后氣道與舌骨位置變化，而本研究關注的是通過正畸減數治療以后覆合覆蓋的變化對上氣道與舌骨位置的影響。

3．1 男女性別的差異 治療前后的舌骨－眼耳平面距離（H－FH），舌骨－翼上頜裂距離（H－PT）有性別差異。治療后的舌骨－后鼻棘距離（H－PNS），舌骨－第3椎骨距離（H－C3）及治療前的舌咽：后氣道間隙［PAS（TB－TPPW）］均有性別差異。這些指標均與舌骨的位置有密切的關系，性別的差異體現在舌骨的位置，水平向與垂直向均有性別差異。

3．2 治療前后上氣道的的形態變化差異 舌骨位于第三頸椎下緣、第四頸椎上緣水平。舌骨與舌體直接相連，又通過舌骨上肌群與下頜骨發生聯系，加上舌骨運動靈活，在與上氣道相關的呼吸代償性活動中發揮重要的生理作用。Akcam等對上氣道減小的病例進行分析，認為上氣道減小的人群中存在下頜向后的旋轉［8］。舌骨的懸掛點（顱底、下頜）發生變化時，舌骨將在肌肉的代償作用下發生相應移位，以保證氣道通暢。本研究結果證明：覆蓋的減小引起的舌骨－眼耳平面距離（H－FH）增加，說明在垂直向上，舌骨的位置下降，這對開放氣道，保持氣道通暢有利。在正畸治療經常會導致下頜的位置變化，尤其在垂直向上常產生順時針的旋轉趨勢。鼻咽部的PNS－AD距離增加有統計學意義，這可能與覆合、覆蓋的減小，使得下頜骨的位置得到了解放，產生一定的位置變化有關。這與徐科峰等研究有些不同［9－10］，可能與選擇的病例不同有關，本研究關注的是牙性的改變所引起的氣道變化，主要體現在覆合覆蓋的減小造成的影響，而未將頜骨等方面的因素考慮在內。本研究發現，深覆合深覆蓋患者的矯治中，覆蓋的改變是顯著的，較覆合的改變更有意義。

表1 性別差異的比較Tab 1 Comparison of gender differences

表2 治療前后上氣道的的形態變化Tab 2 The morphological changes of the airway before and after the treatment

3．3 覆合覆蓋與氣道的相關性 治療前的各因素相關性統計學分析顯示，治療前的覆合與H－MP，AD－PNS，Mc1－Mc2，U－MPW 有相關性，即治療前的覆合與舌骨垂直向位置，鼻咽及腭咽的位置均有負相關性。治療前的覆蓋與上氣道的形態及覆合均無相關性。治療后的覆合覆蓋的相關性發生了變化，與治療前不同。治療后的覆蓋與覆合、H－Or、PNS－U有相關性。治療后的覆合僅與覆蓋、H－Or有相關性。治療后的各因素相關性統計學分析：治療后的覆合覆蓋間有相關性，覆蓋的減小伴有覆合的加深。治療后的覆合還與H－Or有相關性。治療后的覆蓋又與H－Or、PNS－U有相關性，即治療后的覆蓋與舌骨的水平向位置、懸雍垂長度有負相關性。正畸治療得到覆蓋的減少，對舌骨水平位置及懸雍垂長度產生一定的影響。

本研究觀察的是覆合覆蓋大的患者經過正畸治療結束后氣道的形態變化。前牙覆蓋的改善對氣道的通氣有一定的緩解作用。可能與下頜的位置產生改變有一定關系，覆蓋大的患者，其下頜的位置傾向后退位，牙弓的調整、覆蓋的減小使下頜的位置自然進行調整與改變。本研究僅是治療前后的短期研究，對其長期的療效變化還需進一步的觀察與后續研究。

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