帕金森病患者伴發(fā)抑郁對(duì)認(rèn)知障礙和運(yùn)動(dòng)障礙的影響

韓 英，劉 楠，黃慧玲，徐春平，晏澤輝

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一種發(fā)生在中老年人緩慢進(jìn)展的常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，它的主要危害是其致殘性，臨床上表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)癥狀（motor symptoms，MS），如靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)異常。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，PD還有諸多非運(yùn)動(dòng)癥狀（non－motor symptoms，NMS）如抑郁、焦慮及智能損害，其中最常見(jiàn)的是PD伴發(fā)抑郁（depression in PD，dPD），是導(dǎo)致PD患者生活質(zhì)量下降的主要原因之一［1］。本研究應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（mini－mental state examination，MMSE）、畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)（clock drawing test，CDT）、詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)（verbal fluency test，VFT）、統(tǒng)一PD評(píng)價(jià)量表（unified parkinson s disease rating scale，UPDRS），探討PD伴發(fā)抑郁及其與認(rèn)知障礙及運(yùn)動(dòng)障礙之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 收集2009年10月－2010年12月筆者醫(yī)院PD患者46例，男性30例，女性16例，年齡（68．41±11．63）歲 （56～83 歲），病 程 （3．13±4．06）年 （4 月 ～16 年），受 教 育 年 限 （10．08±4．23）年（4～15年）。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組所制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；（2）均經(jīng)CT或 MRI檢查，除了有老年性腦改變外，未見(jiàn)特殊異常；（3）需排除腦血管疾病、腦炎等原因所導(dǎo)致的PD。

1．2 方法

1．2．1 分組 HAMD評(píng)定患者的抑郁情緒，HAMD≥17分為抑郁組，HAMD＜17分為非抑郁組。

1．2．2 認(rèn)知功能檢測(cè)

1．2．2．1 MMSE MMSE是目前公認(rèn)的一種用于認(rèn)知功能初步篩查和評(píng)價(jià)的簡(jiǎn)便評(píng)分方法。包括11項(xiàng)項(xiàng)目，涉及定向力、注意計(jì)算、語(yǔ)言理解、即刻記憶、短程記憶、物體命名、言語(yǔ)復(fù)述、閱讀理解、語(yǔ)言表達(dá)及圖形描畫(huà)等，總分30分。受教育程度影響正常與不正常的分界值：文盲（未受教育）組為17分，小學(xué)（受教育年限≤6年）組為20分，中學(xué)或以上（受教育年限＞6年）組為24分。在分界值以下考慮為有認(rèn)知功能缺陷，以上為正常。

1．2．2．2 CDT 徒手畫(huà)鐘表是一復(fù)雜的行為，是常用的視空間結(jié)構(gòu)技能測(cè)試方法，是檢測(cè)執(zhí)行功能的一種簡(jiǎn)便有效的方法，除空間構(gòu)造技巧外，還涉及記憶、注意、抽象思維、設(shè)計(jì)、布局安排、運(yùn)用、數(shù)字、計(jì)算、時(shí)間和空間定向概念、運(yùn)作的順序等多種認(rèn)知功能。采用“0～4分法”，具有簡(jiǎn)單、敏感和易行的優(yōu)點(diǎn)，其癡呆確診率可達(dá)75%。根據(jù)Sunderland方法，采用0～4分計(jì)分法［3］。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）畫(huà)一封閉的圓1分；（2）數(shù)目字位置正確1分；（3）12個(gè)數(shù)目字無(wú)遺漏1分；（4）分時(shí)針位置正確1分。4分為認(rèn)知功能正常，3～0分為輕、中和重度的認(rèn)知功能障礙，其嚴(yán)重程度和MMSE計(jì)分一致性好，如CDT 0＝MMSE 3～5，CDT 1＝MMSE 14，CDT 2＝MMSE 19～20，CDT 3＝MMSE 23～24，CDT 4＝ MMSE 30。

1．2．2．3 VFT VFT是一種重要的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)，目前廣泛用于癡呆的臨床診斷。患者按要求在固定時(shí)間內(nèi)說(shuō)出成語(yǔ)或俗語(yǔ)以及動(dòng)物或商品的名稱［3］，每答出一個(gè)答案得1分。

1．2．3 運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分 采用UPDRS第Ⅲ部分評(píng)測(cè)患者。該量表包含有4個(gè)部分：（1）精神、行為和情緒；（2）日常生活活動(dòng)；（3）運(yùn)動(dòng)檢查；（4）治療的并發(fā)癥。其（3）部分涉及震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)及平衡等多個(gè)方面。采用0～4分5級(jí)評(píng)分法，計(jì)算震顫項(xiàng)目評(píng)分，采用評(píng)分第20，21亞項(xiàng)總評(píng)分（靜止性震顫與手的動(dòng)作震顫或姿勢(shì)震顫）；運(yùn)動(dòng)遲緩項(xiàng)目評(píng)分采用5個(gè)亞項(xiàng)總評(píng)分，包括第23亞項(xiàng)手指拍打試驗(yàn)、24亞項(xiàng)手運(yùn)動(dòng)功能、25亞項(xiàng)手輪替運(yùn)動(dòng)、26亞項(xiàng)腿的靈活性、31亞項(xiàng)軀體運(yùn)動(dòng)。采用Schrag等提出的臨床表型的分型方法，將震顫癥狀得分與運(yùn)動(dòng)遲緩癥狀得分之比＞0．5者定義為震顫型，≤0．5者定義為強(qiáng)直－少動(dòng)型[4]。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用±s表示。以SPSS 13．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)分析，并計(jì)算HMDS與震顫項(xiàng)目評(píng)分／運(yùn)動(dòng)遲緩評(píng)分比值的Pearson相關(guān)系數(shù)，α＝0．05，P＜0．05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 PD伴發(fā)抑郁情況及其與運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知功能的關(guān)系 抑郁組 （26例）的 HAMD 為 （25．34±7．53），其中嚴(yán)重抑郁者占34．6%，輕中度抑郁占65．4%；非 抑 郁 組 （20 例）的 HAMD 為 （9．65±4．65），2組之間差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝8．19，P＜0．05）；2組之間認(rèn)知功能評(píng)分（MMSE，CDT，VFT評(píng)分）和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（運(yùn)動(dòng)遲緩評(píng)分）差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （分別為P＜0．01，P＜0．05，P＜0．01），而震顫評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），詳見(jiàn)表1。

表1 抑郁與運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知功能的關(guān)系Tab 1 The relationship between depression and movement disorders，cognitive function

2．2 不同PD臨床表型患者抑郁情況 震顫型組27例，強(qiáng)直少動(dòng)型組19例，強(qiáng)直少動(dòng)型組HAMD評(píng)分（23．05±12．36）明顯高于震顫型組（15．33±6．79），2組之間差別具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－2．72，P＜0．05）。同時(shí) HAMD評(píng)分與震顫評(píng)分／運(yùn)動(dòng)遲緩評(píng)分之比之間存在負(fù)相關(guān)（r＝－0．523，P＜0．05）。

3 討 論

3．1 PD與抑郁的關(guān)系 PD伴發(fā)抑郁較為常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為19．4%～72．8%，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為2．7%～90%，差異較大［1］。本組中，PD伴發(fā)抑郁占56．5%（26／46）。研究發(fā)現(xiàn)，約1／4的PD患者抑郁癥狀先于運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)［6］。這些癥狀主要以情緒低落、興趣減退、注意力下降、食欲下降、懶動(dòng)為主，但自罪感、自卑感相對(duì)少，可有自殺觀念但少有自殺行為。而PD癥狀主要為肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫為主，同時(shí)二者在臨床上有許多相似的癥狀，如少動(dòng)、遲緩及自主神經(jīng)功能障礙等，這些均提示抑郁和PD之間存在某種共同的發(fā)病基礎(chǔ)。

目前研究認(rèn)為，dPD可能與單胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)以及額葉皮質(zhì)的功能異常有關(guān)。在PD的病理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，PD患者的中腦中縫核（5－羥色胺能神經(jīng)元主要起源部位）、橋腦藍(lán)斑（去甲腎上腺能神經(jīng)元主要起源部位）路易小體的出現(xiàn)早于中腦黑質(zhì)。這2組與抑郁的發(fā)生密切相關(guān)的核團(tuán)中路易小體的出現(xiàn)早于中腦黑質(zhì)，表明抑郁可能是PD進(jìn)展過(guò)程中的一個(gè)重要階段。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)在PD晚期，邊緣系統(tǒng)的多巴胺（dopamine，DA）能神經(jīng)元發(fā)生變性，與MS期后抑郁有關(guān)［7］。功能影像學(xué)研究也證實(shí)了這些病理改變導(dǎo)致相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)水平及其受體表達(dá)的變化［8－9］。當(dāng)然，dPD不排除左旋多巴等抗PD藥物引起5－羥色胺（5－h(huán)ydroxytryptamine，5－HT）減少的結(jié)果。

目前關(guān)于dPD的治療可選用選擇性5－HT再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs），還可以合用DA受體激動(dòng)劑。對(duì)于DA受體激動(dòng)劑治療dPD還存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)dPD的治療應(yīng)基于患者已有的藥物或非藥物治療的療效（包括抗抑郁藥物和認(rèn)知的治療），這樣能使對(duì)抑郁癥的治療獨(dú)立于運(yùn)動(dòng)障礙的治療，避免DA受體激動(dòng)劑治療的潛在副作用［10］。

3．2 PD伴抑郁與認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙的關(guān)系 大多數(shù)PD患者在確診前的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)就發(fā)現(xiàn)存在有執(zhí)行、視空間等方面的輕度認(rèn)知功能損害。與AD、彌漫性路易體病癡呆主要影響語(yǔ)言和記憶的皮層癡呆不一樣，PD主要影響執(zhí)行功能，它表現(xiàn)為信息加工過(guò)程的減慢，特別是視空間、注意和執(zhí)行過(guò)程，具有皮層下癡呆的特點(diǎn)，這與額葉病變所導(dǎo)致的類似。這種執(zhí)行功能損害被認(rèn)為是PD認(rèn)知損害、癡呆的核心癥狀［11］。

目前認(rèn)為PD伴抑郁癥相比不伴抑郁癥個(gè)體可能會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知能力的顯著下降，并且隨著PD病情的進(jìn)展抑郁和認(rèn)知功能障礙也加重［12］。Klepac等研究認(rèn)為，抑郁可能對(duì)PD患者認(rèn)知功能發(fā)揮單獨(dú)或聯(lián)合的消極影響，并可能有相同的神經(jīng)生物遞質(zhì)參與其過(guò)程；抑郁越重，認(rèn)知損害也越重［13］。本研究中，PD伴抑郁患者M(jìn)MSE、CDT、VFT評(píng)分均明顯低于PD非抑郁患者，兩組之間差別具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明dPD患者的認(rèn)知能力較非抑郁者有明顯的下降。筆者認(rèn)為，dPD患者出現(xiàn)認(rèn)知損害、行為變化及情緒障礙與額葉－紋狀體環(huán)路多種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的紊亂有關(guān)，包括多巴胺、血清素、去甲腎上腺素等遞質(zhì)，甚至乙酰膽堿，而dPD的認(rèn)知功能障礙可能會(huì)加重PD的病情發(fā)展。

本研究中，抑郁組運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（運(yùn)動(dòng)遲緩評(píng)分）和非抑郁組之間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而震顫評(píng)分兩組之間的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)不同的臨床表型（震顫型、強(qiáng)直少動(dòng)型）之間的HAMD評(píng)分存在差別，強(qiáng)直少動(dòng)型者HAMD評(píng)分的較震顫型者高，HAMD評(píng)分與震顫評(píng)分／運(yùn)動(dòng)遲緩評(píng)分之比之間存在負(fù)相關(guān)，強(qiáng)直少動(dòng)的PD患者的抑郁程度較震顫型的PD患者重，提示抑郁的嚴(yán)重程度與PD的嚴(yán)重程度之間存在密切相關(guān)性。

PD患者抑郁情緒會(huì)加重認(rèn)知功能障礙程度及運(yùn)動(dòng)功能損害程度。筆者認(rèn)為，應(yīng)該重視PD患者的抑郁情緒，在進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，不應(yīng)忽視PD患者的心理治療，尤其對(duì)那些輕、中度dPD患者，早期發(fā)現(xiàn)、適時(shí)干預(yù)，延緩PD的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。

：

［1］ Reijnders J S，Ehrt U，Weber W E，etal．A sysdematic review of prevalence studies of depression in Parkinson’s disease［J］．MovDisord，2008，23（2）：183－189．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組．帕金森病的診斷［J］．中華神經(jīng)科雜志，2006，39（6）：408－409．

［3］ Sunderland T，Hill J L，Mellow A M，etal．Clock－drawing in Alzheimer’s disease：a novel measure of dementia severity［J］．JAmGeriatrSoc，1989，37（8）：725－729．

［4］ 史麗麗，洪 霞，倪 俊，等．詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)對(duì)阿爾茨海默病的診斷價(jià)值［J］．中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2009，23（10）：701－705．

［5］ Schrag A，Jahanshahi M，Quinn N．What contributes to quality of life in patients with Parkinson’s disease［J］？JNeurol NeurosurgPsychiatry，2000，69（3）：308－312．

［6］ Serra－mestres J，Ring H A．Evidence supporting a cognitive model of depression in Parkinson’s disease［J］．JNermMent Dis，2002，190（6）：407－410．

［7］ Braak H，Bohl J R，Muller C M，etal．Stanley Fahn Lecture 2005：The staging procedure for the inclusion body pathology associated with sporadic Parkinson’s disease reconsidered［J］．MovDisord，2006，21（12）：2042－2051．

［8］ Kosti＇cV S，F(xiàn)ilippi M．Neuroanatomical correlates of depression and apathy in Parkinson’s disease：magnetic resonance imaging studies［J］．JNeurolSci，2011，310（1）：61－63．

［9］ Ferrer I．Neuropathology and neurochemistry of nonmotor symptoms in Parkinson’s disease［J］．ParkinsonsDis，2011，61（10）：1－13．

［10］ Leentjens A F．The role of dopamine agonists in the treatment of depression in patients with Parkinson’s disease：a systematic review［J］．Drugs，2011，71（3）：273－286．

［11］ Poletti M，De Rosa A，Bonuccelli U．Affective symptoms and cognitive functions in Parkinson’s disease［J］．JNeurol Sci，2012，317（1）：97－102．

［12］ Ojo O O，Okubadejo N U，Ojini F I，etal．Frequency of cognitive impairment and depression in Parkinson’s disease：A preliminary case－control study［J］．NigerMedJ，2012，53（2）：65－70．

［13］ Klepac N，Trkulja V，Relja M．Nondemented Parkinson disease patients：is cognitive performance associated with depressive difficulties［J］？CognBehavNeurol，2008，21（2）：87－91．