唐繼全，羅 平，黃麗華，甘干達

截肢后殘端傷口不愈合的發生率較高［1］。我院1998年1月～2011年10月收治截肢患者230例250個肢體，其中傷口不愈合75例，占30%，分析其原因，提出預防措施，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組75例，男性42例，女性33例;年齡5～65歲，平均38歲。致傷原因:道路交通傷40例，墜落傷12例，刀傷3例，重物壓傷9例，絞榨傷6例，爆炸傷5例。均為閉合性截肢。受傷至截肢時間:4～8h 25例，8～24h 32例，24～120h 18例。截肢部位及傷口不愈合原因見表1。

表1 截肢部位及各種原因傷口不愈合

2 治療方法 根據不同傷情，傷口感染者行再次清創引流術5例，殘端近段再截肢術17例，小腿中上段截肢創面取游離股前外側皮瓣移植修復1例。皮膚軟組織壞死者行截肢創面經清創、植皮術18例，小腿上段殘端創面用帶血管蒂股前外側皮瓣逆行轉移修復術1例。殘端深部肌肉壞死者行清創引流術3例，殘端近端再截肢術6例，小腿上段殘端創面用帶股后皮神經營養皮瓣逆行轉移修復術1例，骨端壓迫皮膚壞死形成骨外露者行殘端修整術11例。殘端血腫者行經穿刺抽液加壓包扎術3例，拆除部分縫線引流術4例，再次手術止血2例。3例脂肪液化者經嚴格無菌操作換藥并分次清除液化壞死組織處理。

3 結果 75例均愈合出院。其中17例傷口感染在殘端近段再截肢者有2例再次行截肢術后傷口愈合，2例傷口仍有感染經反復換藥后愈合。6例殘端深部肌肉壞死在殘端近段再次截肢后有1例再次行截肢術后傷口愈合。

討 論

從本組病例分析，大腿和小腿截肢術后殘端傷口較其他部位不易愈合，其中，大腿41例，占54.7%;小腿13例，占17.3%。大腿截肢術后殘端傷口不愈合率最高，我們認為與以下原因有關:(1)大腿肌肉豐富，術中清創很容易遺漏污染組織或失活肌肉組織，術后出現肌肉壞死、深部感染;并且肌肉內小血管容易漏扎，術后出血形成血腫;(2)截肢橫截面寬，術中沒有設計好皮瓣和肌瓣，閉合傷口時存在張力，皮緣容易壞死;(3)行大腿截肢患者往往屬高能量損傷，術前有失血性貧血或者休克，術后又不及時糾正貧血，導致血漿膠體滲透壓低，傷口滲液多，易形成感染。小腿截肢術后傷口不愈合率占17.3%，主要表現為骨端壓迫皮膚壞死形成骨外露，原因是脛骨前內側面無肌肉覆蓋，術中沒有設計好肌瓣包埋骨殘端，術后骨殘端壓迫皮膚并出現破潰。

為預防創傷性截肢術后殘端傷口的不愈合，我們的體會如下:(1)術前、術后補充血容量，特別是有休克的病人，需注意輸紅細胞和血漿，提高患者的營養狀況和抵抗力;(2)保留殘肢長度必須以手術成功為前提，避免手術失敗即再次截肢，所以盡量在健康組織平面截肢;(3)術中徹底清創，特別是切除失活的肌肉組織;(4)術中徹底止血，大血管要縫扎，小血管也要徹底結扎，預防術后出血或滲血［2］。引流要充分，有條件者放置負壓引流最為合適，以免骨髓腔出血引起血腫。我們不贊成用骨蠟止血，因大部分創傷性截肢患者損傷嚴重，截肢平面有污染，用骨蠟易致感染;(5)肌肉應固定成形，使其獲得新止點，并可避免回縮廢用導致殘端骨突出，皮膚潰破等。縫合肌層時注意不留死腔，但不能縫得太嚴密，以免缺血壞死;(6)不能在張力下免強縫合傷口，可以延期或Ⅱ期閉合傷口［3］;(7)術后用彈力繃帶加壓包扎松緊適宜，用手指能伸進入繃帶下方感到有彈性即可，過松了達不到壓迫止血、預防腫脹作用，但過緊了會引起殘端缺血，致使皮膚、皮下組織和肌肉壞死。如果術后患者感到殘端脹痛明顯，需要考慮有無彈力繃帶包扎過緊。

［1］孫增春，賈雪，楊揚，等.華西醫院地震康復中心地震擠壓傷截肢傷員的傷情分析［J］.華西醫學，2009，24(3)534-536.

［2］趙利，王安慶，劉克敏，等.截肢常見并發癥的預防及其處理［J］.中國康復理論與實踐，2006，12(12):1045-1046.

［3］張斌，馬勇.戴閩，等.關于地震災害中創傷性截肢平面的探討［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(20):1536-1537.