劉朝普，高勁謀，胡 平，李昌華，何 平

機動車駕駛員受傷機制復雜，撞擊形式可以是前撞、后撞、側撞甚至是翻車，車輛的速度、安全帶是否使用等這些因素均可影響駕駛員損傷程度［1］。交通事故類型不同，駕駛員受傷的部位及程度不同。本文收集交通事故中，駕駛員因方向盤撞擊傷住院患者的臨床資料，分析此類撞擊傷的損傷機制、傷情特點，總結救治經驗。2007年1月～2011年12月我科共救治機動車駕駛員在交通事故中方向盤撞擊傷122例，將其診治情況報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組122例中，男性107例，女性15例;年齡20～60歲，平均(30.2±1.71)歲。傷后入院時間0.5h～3d。致傷原因:122例均有方向盤撞擊;合并有其他致傷因素包括頭頸部撞向擋風玻璃33例，操縱桿等部件撞擊軀干和四肢27例，安全帶傷17例，氣囊傷12例，車門及腳踏板傷8例。方向盤撞擊部位:胸部53例、腹部47例、骨盆會陰9例、頭部7例、四肢6例。

本組多發傷81例，單純傷41例。胸部損傷64例，其中血氣胸31例，肺挫傷42例，肋骨、胸骨骨折33例，鈍性心臟傷19例(心肌挫傷15例，心臟破裂1例，心包積液3例)，支氣管破裂3例，膈肌破裂9例;腹部損傷56例，其中脾臟傷18例，肝臟傷23例，胰腺傷11例，十二指腸破裂6例，胃與小腸破裂9例，結腸破裂5例，腎挫裂傷10例，膀胱破裂2例，后尿道斷裂1例，腸系膜及大網膜裂傷6例;顱腦損傷18例，頸椎骨折或脫位7例;頜面部損傷9例;骨折41例，其中四肢骨折16例、骨盆骨折12例，脊柱骨折8例，多處骨折5例;嚴重皮膚軟組織傷7例。多發傷損傷嚴重度評分(ISS)10～57分，平均19.6分;≥16分44例。

2 治療方法

本組行顱內血腫清除術7例;頜面部修復術5例;剖胸手術18例;剖腹手術45例;同時開顱開腹2例，開胸開腹1例。髂內動脈或腹腔動脈造影栓塞4例;四肢及骨盆或脊柱骨折病情穩定后再行確定性手術29例。手術治療方式見表1。

表1 手術方式

結 果

本組122例中，手術102例，急診手術76例次，限期或擇期手術48例次。進ICU 32例，ICU停留時間2～25d，平均5.24d。住院時間5～62d，平均19.32d。治愈115例，治愈率94.3%。死亡7例，死亡率5.7%，其中顱內血腫并發腦疝1例，嚴重腦挫裂傷合并肝破裂1例，硬膜下血腫合并雙肺嚴重挫裂傷1例，嚴重心肌挫傷1例，心臟破裂1例，雙肺挫傷合并肝、脾破裂繼發急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)1 例，腹部損傷1例術后死于膿毒血癥并腸道出血。

討 論

方向盤撞擊傷為道路交通事故中駕駛員常遭遇的一種獨具特點的損傷類型［2］。車禍時，行駛的車輛驟然減速，由于受慣性作用，駕駛員很容易撞擊方向盤致傷，方向盤是導致駕駛員嚴重胸腹部損傷的重要因素之一［3］。根據方向盤高度以及駕駛座位角度不同，造成的損傷部位也有差異。本組有胸部傷者64例(52.5%)，有腹部傷者56例(45.9%)。方向盤傷主要受傷部位在胸部和腹部。方向盤撞擊胸或腹部時，由于膈肌附著的胸廓下部驟然變形和胸腹腔之間壓力梯度驟增，可致膈肌破裂，膈肌損傷發生率高。頭面部撞擊方向盤或擋風玻璃造成頭面部損傷，嚴重的頭部損傷是患者致死的主要原因，本組死亡7例中有3例與顱腦創傷有關。

交通事故傷系高能量傷，傷情復雜嚴重，迅速、準確診治是搶救成功的關鍵。對于傷情危重者，緊急情況下診斷與治療同時進行，不應行耗時的輔助檢查;根據病史、體檢、胸腹腔穿刺等迅速作出是否剖胸剖腹的決定。當血流動力學穩定時，則應施行全面檢查，避免漏診［4］。對于懷疑有胸、腹部損傷的患者，反復胸、腹部CT復查可以減少漏診，及時發現隱匿性損傷。本組開胸、開腹手術分別為28.1%(18/64)和80.4%(45/56)，高于鈍性胸腹部損傷［5］。肺部深裂傷出血多者，我們行敞開裂口深部血管結扎，避免不必要的肺切除。連枷胸或大量血胸需行剖胸探查時，如有膈肌破裂可經胸膈肌修補，本組9例膈肌破裂經胸修補3例，否則經腹膈肌修補較好。本組20例胃腸道破裂(十二指腸破裂6例，胃與小腸破裂9例，結腸破裂5例)患者，腸造口4例，其中1例是因腹腔嚴重感染死亡，另3例行Ⅱ期腸道重建。16例行Ⅰ期手術修補或切除吻合，僅1例可能因吻合技術原因，出現吻合口瘺，其余患者順利愈合。作者體會大部分腸破裂患者行Ⅰ期修復是可行的。對緊急剖胸、剖腹術中難以完成確定性手術的瀕死病人，可采用損傷控制的方法［6］。

診治中應注意幾種類型的損傷。鈍性心臟傷在駕駛員撞車事故中發生率較高，因其臨床表現無特異性，往往被其它嚴重傷情掩蓋。方向盤直接暴力將心臟擠壓于胸骨和脊柱之間，可致鈍性心臟傷。Berg等［5］報告的1 661例鈍性胸腹部創傷患者，鈍性心臟傷占6.3%。本組駕駛員胸部損傷中，心臟損傷19例，占15.6%(19/122)，高于文獻報道。嚴重心臟擠壓傷可迅速致患者死亡，本組1例胸部被方向盤擠壓患者，救出后約30min出現呼吸心跳停搏，經積極搶救，呼吸心跳恢復，第2天仍然死于ICU。此例患者全身CT及心血管彩超僅發現胸腔有少量積血，但靜脈血中心肌酶譜及肌鈣蛋白I均明顯升高，提示有嚴重心肌挫傷，可能是導致患者死亡的原因。我們對方向盤撞擊傷的患者常規檢查心肌酶譜、肌鈣蛋白I、超聲心動圖，可顯著降低鈍性心臟傷的漏診率。由于心臟挫傷輕者可無癥狀，在補充血容量時，大量、快速輸液導致心功能下降，出現心衰，甚至血壓下降，誤認為血容量不足，繼續過負荷補液，形成惡性循環，導致嚴重后果。

腹部傷中，胰十二指腸由于位置較固定、游離度差，易被方向盤擠壓至L1、2椎體上，損傷發生率較高。文獻報道胰腺損傷和十二指腸損傷分別占腹部鈍性損傷的1% ～2%［7-8］和 3% ～5%［9］，本組胰腺損傷和十二指腸損傷各占腹部損傷的19.6%(11/56)和10.7%(6/56)，明顯高于一般腹部損傷。胰十二指腸大部分位于腹膜后，早期損傷的癥狀與體征不明顯，容易漏診，甚至在手術探查時也有漏診可能。本組11例胰腺損傷6例入院后即確診，5例在入院后1～5d才確診胰腺損傷。1例方向盤致胰腺損傷，在當地醫院行剖腹探查，未發現及處理主胰管斷裂，術后出現胰腺假性囊腫并腐蝕胃十二指腸上動脈，導致大出血，填塞止血后轉入我院，在我院行選擇性動脈栓塞及囊腫外引流后獲救。6例十二指腸傷中3例在入院后2～5d得到確診。1例十二指腸破裂在當地醫院未獲診斷，3d后轉入我院確診并行手術治療，經積極診治最終治愈。另1例十二指腸傷早期手術漏診，形成高位腸瘺，并發腹腔內膿腫，腸道出血死亡。我們認為一旦高度懷疑胰十二指腸損傷，就應及早施行剖腹探查。

手術時不能忽略十二指腸或結腸后的血腫探查，因該處腸管有腹膜后破裂的可能。筆者治療1例十二指腸和1例結腸后血腫，打開血腫后發現十二指腸降段后側兩處破裂和升結腸腹膜后破裂，均有腸內容物溢出，得到及時妥善處理。而另1例首次手術時，因遺漏十二指腸腹膜后破裂的處理，導致膿毒癥、腸道出血死亡。

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