Pilon骨折粉碎骨軟骨關節面手術修復策略研究

康 錦，劉曉偉，馬成利，高 杰，張緒斌，張全順，喬文海

對于Pilon骨折，由于脛骨遠端踝關節負重骨軟骨關節面嚴重碎裂、關節面的重建及高度維持困難、軟骨修復愈合不良、高并發癥、內固定方式及手術時間的選擇等諸多問題及爭論焦點存在［1-2］，目前仍是關節骨折中最難的治療課題之一［3］。近年來隨著高動能損傷及Pilon骨折發生率、嚴重性增長［4］，臨床上逐漸改進手術方法，對Pilon骨折有了更深入的認識，探討粉碎性Pilon骨折關節面手術修復方法對研究軟骨與骨性關節面的良好愈合、關節功能的恢復、有許多未解［5］的軟骨修復等意義重大。本實驗設計通過前或后內、外側入路局限性顯露關節腔，直視下復位處理修復粉碎骨軟骨關節面，應用MIPPO技術LISS鋼板穩定骨折，避免軟組織廣泛剝離與顯露。

資料與方法

1 一般資料

2007年4月～2010年5月手術治Pilon骨折85例，男性52例，女性33例;年齡20～71歲，平均36.2歲。高空墜落12例，交通事故軸向壓縮或旋轉50例，體育運動旋轉及其他損傷23例。所有病例全部為累及脛骨遠端關節面粉碎閉合性關節內骨折，根據Pilon骨折Ruedi-Allgower［6］分型方法:Ⅱ型21例，Ⅲ型64例。合并不同程度踝關節脫位63例，腓骨骨折59例，下脛腓聯合分離66例，距骨不同程度骨軟骨損傷18例(12例軟骨輕微損傷剝脫或下陷只進行了修復，4例進行形成小游離體取出，2例骨折同時進行了空心螺釘固定)。術前常規脛腓骨遠端及踝關節正側X線片及64排CT斷層掃描和三位重建。所有患者均經X線片診斷的閉合骨折，入院后先急診行手法閉合復位糾正關節脫位，局部冰敷、抬高患肢利于消腫，同時給予跟骨牽引制動。分別于7～14d軟組織腫脹、損傷消退、愈合后手術，術前平均住院天數9.3d。

2 手術方法

2.1 手術指征及納入范圍 累及脛骨遠端關節面粉碎性骨折，移位≥3mm或骨折塊游離于關節內、合并距骨脫位、骨折。

2.2 入路選擇 主要根據關節面粉碎的位置選擇脛骨遠端踝關節前內、外或后內、外側入路。手術在氣囊止血帶下進行。全麻或椎管內麻醉，術前半小時靜脈點滴應用抗生素預防感染。偏前入路仰臥位，偏后入路俯臥位。

2.3 復位與固定方法 根據骨折特點及部位酌情選擇脛骨遠端及踝關節前內、外側或后內、外側入路，局限性顯露關節腔;骨折復位采用牽引結合AO復位器械，盡量避免再次關節脫位;術中清理關節腔及粉碎關節面游離骨軟骨折塊，尋找Ghaput結節、下脛腓聯合、內踝部等特殊解剖標志，先以細克氏針(1.5mm)固定重建該部位作為支撐點，距骨近端關節面為模具，在其表面復位、撬撥塌陷的骨軟骨折塊，同時足量植骨支撐，利用可吸收螺絲釘(聚左旋乳酸可吸收骨固定系統3.5、4.5mm系列)將較大骨軟骨折塊采用由深至淺方法逐一排列鉆孔穩定，對于較薄的關節面折塊，為防止固定時碎裂，可用側方阻擋、螺釘卡壓的方法，完成折塊間一體化，觀察關節面平整，將較小骨軟骨折塊嵌入相應關節面缺損區，必要時可用細克氏針(1～1.5mm)穿入固定，應用合適長度的脛骨遠端后、前、內側解剖型接骨板置入，先使用拉力螺釘通過普通釘孔或單獨使用空心拉力螺釘盡量雙皮質擠壓固定，進一步縮小關節面碎裂的大骨軟骨折塊的間距，較小骨軟骨折塊此時逐漸完成緊密鑲嵌。壓縮關節面撬起復位后遺留缺損區使用自體骨或人工骨植骨;最后復位干骺端骨折，MIPPPO技術完成鎖定接骨板固定，再次牽開踝關節直視下觀察關節面平整程度，允許2mm以下垂直、水平方向移位。使用C型臂X線機透視評價骨折復位及內固定位置是否滿意。

2.4 術后處理 術后即進行肌肉舒縮鍛煉，48～72h拔除負壓引流管，根據固定情況給予石膏或支具限制踝部活動4～6周，4～6周后扶拐不負重行走，12周后逐漸負重行走。后床上進行關節功能鍛煉，扶拐下床活動

3 療效評定標準

骨折復位質量、影像學評價均采用 Matta［7］標準，臨床功能評價采用Philips標準。

結 果

85例通過復查跟蹤隨訪11～38個月，平均16.6個月。關節面骨折復位質量術后影像學采用Matta［7］標準:解剖復位80例，不滿意3例，差2例。功能恢復采用Philips踝關節評分系統評價(＞90分為優，80～89分為良，＜80分為差):優80例，良3例，差2例;優良率94.29%。68例分別于術后11～18個月在我院行內固定材料取出手術，其中評價為優20例開放關節證實關節面愈合平整、光滑，無明顯瘢痕及滑膜血管翳類組織覆蓋(軟骨修復瓷實、無脫落、皺摺;損傷線不明顯，無明顯隆起;色澤接近正常);5例評價良及差的患者開放觀察關節面愈合情況不同程度發生創傷性關節炎、關節退行性變，距骨關節面不同程度破壞，軟骨脫落、皺摺、表面有的覆蓋滑膜血管翳類組織，其中2例差的患者軟骨萎縮、干癟、龜裂，脫落、軟骨下骨粗糙，距骨發生壞死。骨折復位質量、影像學評價均采用Matta［7］標準，優良者X線片示骨折全部愈合，關節面平整，無明顯塌陷及骨性游離體形成，關節間隙等寬，周圍無異位骨化，未發生切口感染。2例功能評價差患者X線片示:關節間隙不等寬，距骨傾斜、硬化壞死、變形、增生明顯，關節周圍不同程度骨化(異位骨化)，CT顯示距骨硬化、囊性變明顯，MRI顯示軟骨變形缺損。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，36歲。

討 論

1 關節骨軟骨面的高質量復位是關節功能良好恢復的基礎

復位質量主要是指骨折部的對位與對線矯正情況;對位主要是解決關節面面性結構的不平整問題，對于踝關節面來說，要求垂直(臺階)、水平(分離間隙)移位≤2mm;對線主要是解決干骺端、關節面力線恢復正常，成角、旋轉移位達到滿意矯正;有學者強調對線比對位更重要，主要是認為對線不良、關節面發生傾斜或旋轉，相對于關節面對位不良(不平整)帶來的危害可能更大，因為對線不良將導致整體關節匹配程度的下降，而對位不良早期只局限于局部的匹配程度下降。本組病例對位對線(復位質量)良好率及臨床評價關節功能恢復良好率96.47%，與以往報道對照:說明高復位質量可以提高關節功能恢復良好率，復位質量與關節功能的恢復良好率是正相關的，與創傷性關節炎等并發癥的發生呈負相關。因此，大多數學者認為:手術中對關節面的重建質量是 Pilon骨折預后的關鍵［3］，如何高質量修復損傷的骨軟骨關節面對關節功能的恢復及手術療效至關重要。

2 改進復位策略及技巧以提高關節骨軟骨面復位、修復質量(關節面平整度)

2.1 尋找良好關節面復位解剖標志及復位支撐點

因踝關節解剖及受力特點，粉碎的關節面往往破壞嚴重，波及范圍廣，骨軟骨折塊發生明顯的翻轉、塌陷、分離、傾斜等移位，若沒有解剖標志點作為復位支撐點，術中難以辨認，無法進行有效復位。多年手術經驗告訴我們Ghaput結節、下脛腓聯合、內踝部等解剖結構特殊，骨折塊易于辨認其具體位置，以其為中心進行復位，往往能起到意想不到的效果。

2.2 距骨模具作用 脛骨遠端呈天花板穹隆樣結構，與外踝共同構成踝穴，內凹相對較深，距骨關節面(滑車)向上凸出，背屈時可以良好適應、匹配。利用這一解剖結構上的特點，對于關節骨軟骨面嚴重粉碎的患者，我們在手術時依托凸出的距骨滑車背屈作為“模具”起支撐作用方法，在其表面按解剖結構特點逐漸重建其深內凹結構，最大程度地滿足互相吻合、匹配，順應距骨關節面的外形，能更準確地找到骨折塊的原有位置，使粉碎的關節面盡可能達到平整。本組通過術中完成固定后牽開關節腔觀察、術后X線片檢查，無一例存在＞2mm的垂直、水平移位，關節恢復功能滿意，降低了距骨脫位修復脛骨遠端關節面重復傷害致壞死的發生率，有效提高了復位質量。

2.3 細克氏針臨時固定、導向作用 關節面骨軟骨折塊在由深層逐漸向淺層復位時，使用1.0～1.5mm克氏針臨時固定穩定骨軟骨折塊是我們重建脛骨遠端粉碎關節面的常用方法，對于部分接骨板固定后仍擔憂不能達到穩定的小骨軟骨折塊，針尾暫留于皮外，以后拔除，與內固定同時存在，不增加感染率。同時可以為線性螺釘加壓提供合理方向。

2.4 可吸收螺釘固定及阻擋作用 利用可吸收螺釘因在體內可自行降解的優點，用其固定或阻擋深層較大骨軟骨折塊的方法，保持深層關節面平整度同時，形成復位及擠壓支撐點，不影響淺層骨軟骨折塊的復位及固定，克服了以往深在關節內骨折應用克氏針臨時固定無法逐一拼接，難以達到理想復位的目的;也避免了金屬螺釘在深層行拼接、加壓、拉力固定時無法取出的弊病;85例中32例深部應用可吸收螺釘固定阻擋區無骨折塊脫出及其他不良反應。

2.5 空心拉力螺釘加壓作用 從多方位出發，充分合理利用空心拉力螺釘的提拉、加壓作用(多根螺釘分組、集體加壓)及效果，在穩固骨折塊的同時，可以矯正復位時遺留的垂直、水平等各方向的輕微關節面不平整，在Pilon骨折手術治療中有相當重要的作用。但螺釘數量及方向需嚴格控制，不能過多，以防進行鎖定接骨板固定時發生螺釘絞索，導致不良后果。

2.6 鑲嵌擠壓作用 在螺釘加壓過程中，較小骨軟折塊(累及關節面面積＜1cm2)可以通過螺釘固定時折塊間擠壓作用，平整鑲嵌于間隙內，用力要適中，防止碎裂、下陷、隆起等。以往認為骨折塊較小無法完成有效固定者，為防止在關節腔形成游離體，一般應摘除，關節面可自行修復，對關節功能影響不大［8］，但具體軟骨修復后質量如何，未見相關報道。目前因高動能損傷粉碎嚴重的骨折，關節面往往形成多個較小的連續骨折片，若摘除對關節面勢必形成較大缺損，尤其穹隆頂負重區，影響較大。本組病例通過術中試行關節活動觀察、術后X線片檢查及關節功能近期療效分析，鑲嵌骨折塊穩定，無一例發生骨折塊脫落及游離體形成，4～6周后進行關節功能鍛煉是比較安全可行的。

2.7 植骨支撐作用 復位后關節面高度的維持，尤其是內側高度維持與丟失對內翻畸形發生意義重大，不僅與內側堅強固定有關，與植骨支撐與否關系亦重大;脛骨遠端骨質在高動能損傷中大多數存在松質骨壓縮、塌陷、關節面復位后出現局部骨缺損，應用自體骨或其他植骨材料一定要充分充填植骨［9］，必要時打壓，不但促進骨折愈合，對粉碎骨折塊通過支撐維持、穩定其位置，完成堅強固定有重要作用。本組65例復位后存在缺損，進行了自體骨與金骨威(脫鈣牛基質骨)混合植骨，愈合良好，近中期X線片復查無再塌陷及空洞、囊性變區形成。

3 保證良好血供堅強固定及早期功能鍛煉是影響脛骨Pilon骨折愈合及踝關節功能恢復的另一主要因素

3.1 脛腓骨遠端解剖鎖定接骨板固定 臨床上常見的Pilon骨折多為軸向壓縮高動能暴力所致的關節內骨折，局部粉碎嚴重、累及節段較長，而經皮植入鋼板內固定目前僅適用于關節面未受累的干骺端骨折，應用經皮微創顯露的方法進行長節段高跨度鎖定接骨板橋接固定尚缺乏足夠的依據［10-11］，穩定骨折塊作用相對較強，是目前治療下肢骨端部粉碎性骨折的主要措施，但鎖定螺釘復位作用差，復位需通過普通加壓螺釘完成。固定建立在不影響血運或影響血運較小的良好復位基礎之上，對于屬于關節內骨折的長節段Pilon骨折，堅持關節面解剖復位的同時，一定要兼顧較少干擾干骺端血運的方法，若局部軟組織條件差，一定要待軟組織條件恢復到能耐受內固定［12］。本組病例因粉碎嚴重全部應用脛腓骨遠端解剖鎖定接骨板，取得的良好療效與內固定材料及微創固定理念的進展密不可分，充分證實鎖定接骨板固定方法在該類骨折中的重要性。

3.2 早期進行無負重關節功能鍛煉 負重不可過早，防止關節面高度丟失，但盡量鼓勵患者早期進行踝關節屈伸功能鍛煉，本組病例均在術后4～6周去除外固定進行主動踝關節屈伸功能鍛煉，未遺留明顯關節功能障礙。

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