PFNA與DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較

段文江，吳 宇，趙紅軍，高蘇寧，邱康寧

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，占髖部骨折的60% ～70%。對于高齡患者來說，這種骨折在1年內的死亡率為15% ～20%［1］。隨著我國人口壽命的延長、老年人社會活動增加，這種骨折形式的發生率也在逐漸增加。目前股骨粗隆間骨折進行手術復位內固定治療已成為臨床共識。我院自2008年6月～2011年2月隨機分別采用防旋股骨髓內釘(PFNA)與動力髖螺釘(DHS)治療108例老年股骨粗隆間骨折患者，現分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組108例，男性48例，女性60例;年齡63～92歲，平均75.5歲。致傷原因:摔傷71例，道路交通傷37例。左側57例，右側51例。骨折按Evans-Jensen分型［2］:Ⅰa型10例，Ⅰb型16例;Ⅱa型26例，Ⅱb型32例;Ⅲ型14例;Ⅳ型10例。均為外傷閉合性骨折。其中10例合并有其他骨折，20例合并冠心病，12例合并糖尿病，8例合并有肺部疾病。X線片顯示均有不同程度的骨質疏松。兩組患者的年齡、性別、并發癥和骨折類型無明顯差異，P＞0.05，具有可比性。

2 方法

2.1 術前處理 患者入院后給予患側脛骨結節或皮膚牽引，拍攝雙側股骨正側位片，測量頸干角和股骨髓腔粗細，以便準備合適的DHS鋼板及PFNA釘。常規給予低分子肝素抗凝治療(術前24h停用)，有并發癥者請相關科室會診協助進行系統治療。正確評估患者對手術的耐受性和術后康復能力。

2.2 PFNA組 神經阻滯麻醉，術前半小時常規預防應用抗生素1次，患者仰臥于骨科牽引床上，患肢中立位內收約15°。C臂X線機透視下縱向牽引復位，隨后在股骨大轉子上方做5cm切口，以大轉子頂點內側0.5cm處進導針，確定導針在髓腔后，空心鉆擴孔，選擇合適直徑的PFNA主釘插入髓腔，并將導針拔除，調節主釘深度及前傾角，置入螺紋導針。C臂確定導針位置良好，測量所需螺旋刀片的長度，選擇相應的螺旋刀片敲入，鎖定螺旋刀片，根據骨折和骨質情況選擇靜力或動力擰入遠端固定螺釘。經過C臂透視確定PFNA固定良好后安裝尾帽，術區沖洗止血，留置引流管，逐層縫合，閉合切口。

2.3 DHS組 神經阻滯麻醉，術前半小時常規預防應用抗生素1次，患者仰臥于骨科牽引床上，患肢中立位內收。C臂X線機透視下牽引復位，在患側大轉子下2～3cm處向下做股外側直切口，在股外側肌下間隙分離，充分暴露大轉子下方約8cm的股骨面，于股骨粗隆下2cm處往股骨頭方向鉆入導針，保持135°頸干角和15°前傾角。C臂X線機確定導針位置良好，測量導針在股骨頸段的長度，鉆孔，攻絲(骨質疏松明顯者不用攻絲);拔出導針，擰入合適長度的粗螺紋釘，釘尾與股骨外緣平;選用合適長度的套筒鋼板，螺釘固定于股骨干外側。對于不穩定骨折，可在粗隆部加1枚拉力螺釘抗旋轉。隨后安裝尾帽，術區沖洗止血，留置引流管，逐層縫合，閉合切口。

3 術后處理

術后所有患者常規應用抗生素2～3d，調節水電解質平衡，并積極抗骨質疏松治療，同時給予氣壓泵及低分子肝素鈣預防血栓治療，其中伴隨并發癥者繼續原有控制治療24～48h拔除引流。PFNA組術后第2天坐起活動，并早期行下肢肌肉主動舒縮鍛煉;2周后在床上自行翻身，約4周后下地扶拐行走。DHS組術后第1天開始行股四頭肌等長鍛煉，術后第3～4天可坐起，第6～8天在床上主動伸屈膝及髖關節。穩定骨折病人術后第4～5周扶拐下地，不穩定骨折病人術后8～10周攝片見骨痂形成方可扶拐逐漸負重。

4 觀察指標及療效標準評定 患者獲得9～18個月隨訪，多數患者均獲得骨性愈合。記錄患者手術時間、術中出血量、術后負重時間和術后并發癥發生情況、療效及骨折愈合時間等，術后髖關節功能按Harri評分［3］標準:即功能47分，疼痛44分，關節活動5分，畸形4分:總分100分，90～100分為優秀，80～90為良，70～79為中，＜70分為差。

5 統計學方法

將數據均錄入SPSS18.0軟件包進行統計學分析。計算各參數均值、標準誤，兩樣本均數比較用t檢驗，多樣本均數比較用q檢驗，率的比較用卡方檢驗校正，P＞0.05被認為有統計學差異。

結 果

1 兩組手術時間、術中出血量、術后負重時間及骨折愈合時間比較見表1。PFNA組較DHS組手術時間短、術中出血量少，術后患肢負重早，骨折愈合快。

2 療效評定及并發癥情況見表2，典型病例見圖1～2。

表1 兩組手術時間、術中出血量、術后負重時間及骨折愈合時間比較

表2 兩組療效評定及并發癥情況

圖1 患者男性，75歲，摔傷致左側股骨轉子間骨折。a.DHS固定術后X線片，內固定滿意;b.術后10周出現內固定切出、骨折移位;c.術后12周再次手術，給予全髖關節置換

圖2 患者男性，72歲，交通傷致右側股股轉子間骨折(31-A2型)。a.術前X線片;b、c.閉合復位PFNA內固定術后X線片

討 論

1 老年股骨粗隆骨折的研究現狀

股骨粗隆間骨折是老年人常見的髖部骨折，多伴有骨質疏松及合并嚴重的內科疾患，圍手術期并發癥較多，手術風險相對較大。以往在臨床工作中，我們多采用非手術治療方法，但長期臥床易導致墜積性肺炎、壓瘡、靜脈血栓等并發癥，病死率高達15% ～20%。近年來，隨著內固定技術的不斷發展、圍手術期治療水平的逐年提高，股骨粗隆間骨折采用手術治療已成為廣大醫師的共識。

股骨粗隆間骨折治療關鍵是降低死亡率和減少髖內翻畸形［4］。目前，此類骨折的手術方法有髓外和髓內兩種內固定系統。前者以動力髖螺釘(DHS)為代表，后者以防旋股骨髓內釘(PFNA)為代表。

2 兩種內固定物的生物力學特點

DHS又稱Richard釘，屬于板式髓外固定系統，于1967年開始應用于臨床，曾被認為是股骨粗隆間骨折的主要治療方法［5］。其鋼板近端套筒與鋼板結合部位抗彎力大，固定十分牢固，并具有較好的滑動和加壓的功能，兼有靜動兩性加壓作用，在對骨折端進行收縮和加壓時，還能起到內固定。而DHS滑動釘與DHS鋼板的連接較為靈活，在冠狀面和矢狀面有一定的可調范圍，因此操作比較方便。但其手術切口大、術區暴露廣，出血較多，手術部位接近骨折部位，屬于半閉合復位手術;其最突出的缺點就是缺乏一種有效的內側支撐，抗扭轉力量差，尤其對不穩定型股骨粗隆間骨折，股骨距失去支撐，鋼板的承受應力加大，易造成股骨頭的切割或鋼板的折斷、骨折移位等并發癥。多年臨床研究表明，DHS僅較適用于穩定性骨折，并非不穩定股骨粗隆間骨折的理想固定方法［6-7］。

PFNA是AO學會在PFN的基礎上研制的新一代髓內內固定系統，以螺旋刀片代替2枚螺釘，具有加壓和抗旋轉作用。其相對于 DHS，優勢明顯:(1)PFNA的負重軸更靠近髖關節，力臂較DHS顯著縮短，可將負荷直接傳至股骨干，增加固定強度和力學修復穩定性。(2)PFNA是微創固定系統，無需對骨折端及軟組織剝離，保護了骨折端生物環境，體現了BO和微創外科的精髓，有利于骨折愈合，手術操作簡單，暴露時間短，無需擴髓，避免內在性失血的發生，降低了手術風險。(3)螺旋刀片鎖定技術的設計，對于伴有骨質疏松的老年患者尤為適用。PFNA的十字螺旋刀片能夠在打入中進行旋轉，并可以填壓骨質，其尖端的接觸面與骨質形成了錨合力，因此能夠更加堅強地給予股骨頭頸的固定。而刀片與主釘之間的特殊形態，還有效地限制了刀片的旋轉，使患者有更好支撐效果。同時，刀片的置入還不需要對患者進行擴髓，因此避免了骨量的流失。PFNA組術后隨訪，并發癥遠少于DHS組，對比滿意。(4)主釘設計為空心，只需一小切口，令導針進入髓腔后，即可順利完全后操作;此外主釘的解剖型6°外翻角設計，股骨大轉子頂部插入方便，遠端鎖定孔可靜態或動態鎖定，可早期下床活動。(5)主釘加長的尖端和凹槽設計，使術中插入方便，同時可避免局部應力的集中，減低斷釘和釘尖處再骨折的發生率。

3 應用PFNA的注意事項

盡管PFNA有許多優點，但隨著臨床的廣泛應用，仍不同程度地出現了內固定切出、髖內翻及骨折延遲愈合等手術并發癥［8-9］。故需注意以下幾點:(1)術前準備應充分，應準確測量股骨髓腔，選擇合適的髓內釘:主釘過細可導致髓內釘在髓腔內擺動，引起股骨切割，造成再次骨折;過粗導致插入困難或失敗。(2)術中使用牽引床，在C臂機輔助下盡可能使骨折復位滿意，便于術中微創操作，減小創傷，縮短手術時間。(3)開口要準確，進針點一般選擇在大轉子定點略偏內側、后側，嚴禁置于梨狀窩內，否則髓內釘偏內側;髓內釘的放置要準確，髓內釘偏內側時，在擊入時可能會造成股骨距和內側皮質的骨折;偏外側擊入時阻力增加，會造成外側皮質骨折。(4)螺旋刀片正位應在股骨頭頸的中下1/3部位，側位在頸中線并在股骨頭關節面下5～10mm，此區域骨密度高，可增加刀片的把持力，減少切割，降低術后并發癥。(5)螺旋刀片在擊入后擰緊對骨折端有一定的加壓作用，如果骨折端分離較大，要適當減少螺旋刀片的長度。此外螺旋刀片要一次性擊入，避免更改導致穩定性降低。

綜上所述，PFNA較DHS設計更合理，體現了BO和微創外科的理念，無需骨折解剖復位，對骨折周圍暴露少，充分保護血運;操作簡單，創傷小，骨折固定牢靠，并發癥少，有利于早期功能鍛煉，是目前治療老年股骨粗隆骨折的理想方法。

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