重度損傷合并連枷胸臨床治療對(duì)比分析

鹿 興，鄭 鍇，張 鵬，路秦龍

創(chuàng)傷性連枷胸又稱創(chuàng)傷性浮動(dòng)胸壁，指多根多處肋骨骨折后形成的局部胸廓軟化，呈反常呼吸，影響呼吸和循環(huán)功能［1］。連枷胸患者常常合并肺挫傷、血?dú)庑丶捌渌K器損傷，可導(dǎo)致肺炎和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等，死亡率較高。Borman等［2］報(bào)告病死率為20.6%，65歲以上的連枷胸病人死亡率會(huì)高達(dá)28.8%。然而，目前對(duì)連枷胸的治療方法仍存在不同見解［3］。本研究旨在評(píng)價(jià)不同治療方法對(duì)連枷胸的臨床療效，優(yōu)化治療方案。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2005年～2010年收治的181例連枷胸病人臨床資料，選取出69例重度損傷合并連枷胸病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)住院患者，肋骨骨折3根以上;(2)有胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)者;(3)損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS):20～30分。按連枷胸治療方式不同分為A組(加壓包扎胸帶外固定組)、B組(呼吸機(jī)內(nèi)固定組)、C組(手術(shù)內(nèi)固定組)。69例中男性46例，女性23例;年齡19～60歲，平均(45.59±13.42)歲。致傷原因:道路交通傷44例，高處墜落傷12例，擠壓傷8例，擊打傷5例;69例均為閉合性鈍性損傷;并發(fā)肩胛骨骨折8例，鎖骨骨折5例，胸骨骨折2例，腹腔臟器損傷8例，腦外傷12例，血?dú)庑?1例(單側(cè)8例，雙側(cè)3例)，失血性休克11例，肺挫傷23例(單側(cè)17例，雙側(cè)6例)。A、B、C組病人治療前肺挫傷程度不同，但胸部簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(AIS)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療前A、B、C組基本情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 治療前基本情況

2 治療

2.1 分組治療

2.1.1 加壓包扎胸帶外固定組(A組):選用大小合適厚棉墊加壓包扎，消除反常呼吸。

因病人經(jīng)濟(jì)條件等原因選擇加壓包扎胸帶外固治療。

2.1.2 呼吸機(jī)內(nèi)固定組(B組):入科后即行經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管，病程＞7d行氣管切開，呼吸機(jī)采用Drager EvitaⅡ或Drager EvitaⅣ，通氣模式為同步間歇指令通氣，SIMV+壓力支持通氣(PSV)+呼吸末正壓(PEEP)潮氣量:6～8ml/kg，呼吸頻率:12～20次/min，支持壓力:8～16cmH2O，氧合指數(shù)(FiO2):50% ～100%，PEEP:5～13cmH2O。

呼吸機(jī)使用指征:(1)PaO2≤60mmHg和(或)PaCO2＞50mmHg;(2)呼吸頻率＞35次/min或＜10次/min;(3)嚴(yán)重呼吸肌損傷;(4)重度肺挫傷;(5)嚴(yán)重肺泡通氣不足;(6)FiO2≤300。

2.1.3 手術(shù)內(nèi)固定組(C組):固定材料為環(huán)抱式肋骨接骨器(鈦記憶合金)，電刀分離出肋骨斷端兩側(cè)2～3cm，用環(huán)抱式肋骨接骨器，在4°C冰鹽水泡5～6min，其軟化后用專用鉗撐開環(huán)抱臂，將肋骨斷端兩端卡入環(huán)抱臂內(nèi)，再用40% ～50%熱鹽水紗布熱敷2～3min，環(huán)抱臂迅速回復(fù)原形狀，將肋骨斷端牢固固定。

外科治療內(nèi)固定指征:(1)肋骨骨折合并胸腔內(nèi)重要神經(jīng)、血管、臟器損傷，需要急診剖胸探查者;(2)明顯反常呼吸，呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者;(3)無(wú)法忍受的劇烈胸痛或頑固性胸痛者;(4)分離移位骨折難易愈合者;(5)胸壁軟化區(qū)面積≥120cm2。

2.2 綜合治療

(1)休克者抗休克治療;(2)大劑量沐舒坦持續(xù)霧化吸入;(3)保持出量＞入量;(4)鼓勵(lì)排痰，必要時(shí)纖維支氣管鏡吸痰;(5)必要時(shí)預(yù)防應(yīng)用抗生素;(6)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療;(7)早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，減少炎癥滲出;(8)手術(shù)組術(shù)后予以呼吸機(jī)輔助呼吸4～6h，術(shù)后不能脫機(jī)者予以機(jī)械通氣支持治療。

3 觀察指標(biāo)

治療后24h 指標(biāo):PaO2、PaCO2、心率、呼吸;住院期間觀察指標(biāo):肺感染率、ICU天數(shù)、總住院天數(shù);隨訪6個(gè)月指標(biāo):胸廓畸形率、肺功能指標(biāo)、死亡率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

按照簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2005版(AIS-2005)確定解剖損傷定級(jí)與ISS，采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，結(jié)果差異采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

與A組比較，B組呼吸、心率指標(biāo)明顯改善(P＜0.001)，肺感染率增高(P＜0.05)、胸廓畸形率、活性藥物使用率、ICU天數(shù)、總住院天數(shù)減少(P＜0.05);C組RR、HR指標(biāo)明顯改善(P＜0.001)，肺部感染率、胸廓畸形率、活性藥物使用率、ICU天數(shù)、總住院天數(shù)減少(P＜0.05)。C組與 B組比較，RR、PO2、PCO2指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，HR指標(biāo)更穩(wěn)定，肺部感染率、胸廓畸形率、活性藥物使用率、ICU天數(shù)、總住院天數(shù)減少具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表2、3)。C組促進(jìn)肺功能快速恢復(fù)(P＜0.01)(見表4)。A、B、C組死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 3種方法治療后24h指標(biāo)情況

表3 并發(fā)癥及住院情況

表4 隨訪6個(gè)月肺功能指標(biāo)情況(L)

討 論

連枷胸?fù)p傷內(nèi)固定出現(xiàn)于20世紀(jì)50年代［4］。相對(duì)早期非手術(shù)和手術(shù)治療，呼吸機(jī)內(nèi)固定改善病人的預(yù)后。然而，需要呼吸機(jī)支持時(shí)間較長(zhǎng)，造成高肺感染和死亡率(10% ～36%)［5］。與此相反，手術(shù)修復(fù)嚴(yán)重胸壁損傷，可降低死亡率、疼痛發(fā)生率及肺感染率，有報(bào)告指出手術(shù)固定可使死亡率下降38%～78%［6-7］。

連枷胸致病機(jī)制:(1)創(chuàng)傷性連枷胸致胸壁軟化，軟化區(qū)與胸壁其他部分運(yùn)動(dòng)不同步，呈反常呼吸，降低肺活量及功能殘氣量，引起呼吸障礙、低氧血癥;此外，縱隔擺動(dòng)，嚴(yán)重影響回心血量，加重肺水腫;(2)肺挫傷致毛細(xì)血管通透性增加，氧彌散功能障礙，產(chǎn)生動(dòng)靜脈分流，加重低氧;(3)疼痛使病人懼怕咳痰，氣道分泌物增加，加重低氧。

以下3種方法優(yōu)缺點(diǎn)比較:

1 加壓包扎胸帶外固定治療好處:增加胸壁穩(wěn)定性，減少病人因骨折端相互摩擦產(chǎn)生的疼痛，有助于咳嗽。

加壓包扎胸帶外固定治療不足:胸壁軟化區(qū)局部加壓包扎使呼吸受限，此外患者懼怕疼痛，咳嗽無(wú)力，導(dǎo)致呼吸道分泌物增加，肺不張、肺感染，甚至ARDS［8］。加壓包扎減少胸廓一半的通氣，加速了肺不張和呼吸功能不全的形成［9］。本研究表明A組胸廓畸形率、住院時(shí)間、氧合指標(biāo)改善情況等明顯差于B、C兩組。

2 呼吸機(jī)內(nèi)固定治療好處:呼吸機(jī)能夠促進(jìn)肺充分膨脹，糾正反常呼吸，減少肺水腫，保障足夠的氧和，糾正低氧血癥，防止ARDS發(fā)生。呼吸機(jī)內(nèi)固定治療不足:呼吸機(jī)內(nèi)固定治療可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷(VILI)等并發(fā)癥。

呼吸機(jī)內(nèi)固定治療不足:導(dǎo)致VAP、VILI。呼吸機(jī)治療時(shí)間是導(dǎo)致VAP最重要的誘發(fā)因素，時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生率越高，3～5d或5～7d是最佳時(shí)間窗。盡可能縮短呼吸機(jī)治療時(shí)間是最有效的預(yù)防VAP措施。當(dāng)病情不允許終止呼吸機(jī)治療時(shí)，可采用如下措施預(yù)防:加強(qiáng)被動(dòng)排痰治療，減少胃腸道反流及誤吸，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，廣譜抗生素和激素應(yīng)用，注意無(wú)菌操作，加強(qiáng)氣道管理，如氣道濕化、吸引、保持通暢。

預(yù)防VILI:(1)慎用過高壓力控制、PEEP及PSV等;(2)適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳;(3)必要時(shí)氣管內(nèi)注入利多卡因抑制咳嗽;(4)小潮氣量(4～7ml/kg)通氣和允許性高CO2通氣(PHV)可減少VILI的發(fā)生，但是內(nèi)固定連枷胸的效果較差［10］;(5)加強(qiáng)呼吸道管理，留取痰培養(yǎng)，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素;(6)盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)腸黏膜屏障功能，防止內(nèi)毒素移位。

3 手術(shù)內(nèi)固定好處:(1)及時(shí)處理重要臟器、神經(jīng)、血管損傷;(2)快速穩(wěn)定胸壁，恢復(fù)正常胸廓外形，消除反常呼吸，改善肺功能，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定;(3)徹底清除，血胸減少感染機(jī)會(huì);(4)有效減輕疼痛，有利于排痰［11］。本研究表明，手術(shù)內(nèi)固定治療快速穩(wěn)定胸壁，使呼吸循環(huán)穩(wěn)定并減少肺感染率、胸壁畸形率、ICU天數(shù)及總住院天數(shù)。手術(shù)內(nèi)固定治療是嚴(yán)重胸壁損傷的理想治療方法。Granetzny等［9］報(bào)告了一個(gè)40例的隨機(jī)試驗(yàn)，與外用貼膏組病人相比，手術(shù)組機(jī)械通氣、ICU天數(shù)和住院天數(shù)以及肺炎發(fā)生率明顯減少。

手術(shù)治療不足:(1)需要全身麻醉，這對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷或存在嚴(yán)重心肌挫傷病人是潛在的危險(xiǎn);(2)手術(shù)固定可能增加局部組織損傷，植入物可能會(huì)導(dǎo)致慢性骨與軟組織感染等。

此外，滕繼平等［12］建議連枷胸浮動(dòng)胸壁面積≥10cm×15cm，呼吸時(shí)胸壁凹陷＞1cm，作為急診手術(shù)的指征。我們對(duì)經(jīng)治的181例連枷胸病人臨床資料進(jìn)行回顧性分析，當(dāng)胸壁軟化區(qū)面積≥120cm2，胸部大面積塌陷、胸廓嚴(yán)重畸形的患者給予呼吸機(jī)通氣后仍有不同程度的反常呼吸，胸壁塌陷畸形無(wú)改善，故將胸壁軟化區(qū)面積≥120cm2作為手術(shù)指征。

總之，與其他兩組比較，手術(shù)具有快速穩(wěn)定胸壁，促使呼吸、循環(huán)穩(wěn)定;促進(jìn)肺功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥及住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，是嚴(yán)重胸壁損傷的理想治療方法。

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