血漿和紅細胞不同輸注比率在重型顱腦損傷合并嚴重多發傷救治中的療效觀察

田萬管，張文濤，朱志宏，黎檀實

嚴重創傷患者死亡的主要原因之一是大出血，大約40%的患者因急性大出血而死亡［1］。嚴重大出血可導致酸中毒、低體溫和凝血功能障礙，即所謂的死亡“三聯征”［2］。急性創傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy，ATC)是引起創傷后持續出血的關鍵因素［3］。過去使用晶體液和濃縮紅細胞對創傷患者進行復蘇，合并有ATC的創傷患者，出血常常不能有效控制［2］。因此，為了預防和控制ATC的發生，有作者建議在創傷早期使用新鮮冰凍血漿，研究表明，對于需要大量輸血的嚴重創傷患者，早期給予一定比例的新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma，FFP)和紅細胞(red blood cell，RBC)能夠提高患者的生存率［2，4-5］。但是，這個結果對于合并顱腦損傷的嚴重多發傷患者治療效果尚不清楚。本研究回顧性分析了重型顱腦損傷合并嚴重多發傷、需要大量輸血(≥10uRBC)的患者給予高比率(FFP∶RBC＞1∶2)和低比率(FFP∶RBC≤1∶2)的新鮮冰凍血漿和紅血球，對患者生存率的影響。

資料與方法

1 一般資料

入選標準:傷后即來我院就診、年齡≥18歲、損傷嚴重度評分(injury severity score，ISS)≥16分的多發傷患者［6］，以及從就診至ICU住院前需要大量液體復蘇，其中給予輸注紅血球≥10U的患者。來院就診1h內死亡的患者除外。2001年1月～2010年12月我科共收治64 800例創傷患者，根據簡明損傷定級(abbreviated injury scale，AIS)評分，符合標準的患者420例，其中男性304例，女性116例;平均年齡(41.8±16.3)歲。ISS為(41.7±15.4)分，致傷原因主要是鈍性損傷，占90%。所有病人傷后平均入院時間為(6.7±1.1)h，在急診科診治的平均時間是(1.5±1.7)h。

分組情況:根據損傷類型將患者分為合并顱腦損傷組(頭部AIS≥3)和無顱腦損傷組(頭部AIS＜3);再根據兩組患者輸注FFP和RBC的比率，分為高比率組(FFP∶RBC＞1∶2)和低比率組(FFP∶RBC≤1∶2)4個亞組，見表1。輸注RBC和FFP的總量只包括在急診科、手術室和進入ICU前輸注的量。

輸血量:420例患者輸注紅血球的量為10～36U，平均(17.1±6.5)U;輸注新鮮冰凍血漿的量為4～14U，平均(7.5±6.1)U。

2 療效評估

評估每組患者來診6、24、30h和住院期間的病死率、膿毒癥(根據2001年國際膿毒癥會議制定的診斷標準［7］)和多器官功能障礙綜合征(診斷參照Dorinsky提出的標準［8］)的發生率，脫機時間、ICU治療時間和住院時間。

3 統計學處理

應用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學處理，兩組計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，并發癥發生率和病死率比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 一般情況比較

一般情況比較見表1和表2。在急診科輸入的晶體液量，合并顱腦損傷的低比率組和高比率組兩者有差別(P＜0.001);輸注RBC的量各亞組間沒有差別，而血漿的輸注量差異顯著(P＜0.001)。其余數據各組之間沒有明顯差別。絕大多數患者在就診時就有急性凝血病的發生(＞80%)。

2 療效比較

不論是否合并有顱腦損傷，高比率組病死率較低，見表3。合并顱腦損傷的高比率組膿毒癥發生率較高(24.7%，P＜0.05)，其余各組膿毒癥和多器官功能衰竭的發生率沒有差別。高比率組和低比率組的脫機時間、ICU治療時間、住院時間有明顯差別，但是在存活患者中，兩者沒有差別。

表1 各組患者的臨床特征比較

表2 各組早期復蘇液體和血液制品的使用比較

表3 各組并發癥發生率、病死率及治療時間比較

討 論

顱腦損傷后常引起凝血功能障礙，且這種發生率可高達40% ～80%［9-10］。盡管其機制還不清楚，但多數作者認為是由于顱腦損傷介導局部組織釋放促凝血酶原激酶進入體循環［11-12］。顱腦是人體組織中富含組織促凝血酶原激酶最高的器官，急性顱腦損傷后，促使凝血酶原激酶釋放入血，從而激活Ⅶ因子，促發外源性凝血途徑，這是顱腦損傷后引起高凝狀態的主要原因。而顱腦損傷如合并休克、缺血缺氧、酸中毒時血管內皮細胞受損也能促發內源性凝血途徑和血小板聚集，導致凝血功能的異常。顱腦損傷后凝血功能紊亂首先以高凝狀態出現，但是在凝血系統被激活同時纖溶系統也被激活，出現繼發纖溶亢進，而高凝狀態消耗了大量凝血因子以及血小板，出現凝血障礙，引起ATC的發生。Hulka等［13］報道了91例顱腦損傷患者的凝血病發生率為41%，死亡率28.6%，而無顱腦損傷的創傷患者凝血病發生率為25%，死亡率為2.9%，顱腦損傷患者出現凝血病的死亡率明顯增高，并且提出使用血漿替代品治療。最近，Brohi等［10］指出，凝血病的發生是由于嚴重顱腦損傷后腦組織低灌注和C蛋白旁路激活引起的，單純顱腦損傷不會引起凝血病，只有出現低灌注導致蛋白C旁路激活才能發生。

本研究結果顯示嚴重創傷患者大部分在來診時就存在了ATC，ATC的發生率為80% ～90%。傳統的創傷復蘇通常先給予相當量的晶體，再給予紅細胞，待輸注紅細胞達到一定標準后再給予新鮮冰凍血漿，這些措施適用于沒有休克和凝血機制正常的患者，但在嚴重創傷尤其合并凝血功能障礙的患者中，必然進一步稀釋凝血因子，加重了“致死性的三聯癥”。因此應在積極控制出血的同時，盡早處理凝血機制異常。

本研究結果表明，不論是否合并有顱腦損傷，創傷早期和后期的病死率，高比率組均低于低比率組。合并顱腦損傷患者的病死率高于沒有合并顱腦損傷患者，這是由于合并顱腦損傷患者遭受的暴力較大，創傷重。可以看出，需要大量輸血、不論是否有合并顱腦損傷的嚴重創傷患者給予高比率的新鮮冰凍血漿和紅細胞同樣能夠提高患者的生存率。因此，到急診科就診的這部分患者，一旦發現有需要大量輸血的臨床指征，有必要給予高比率的新鮮冰凍血漿和紅細胞的輸注。

但是也有作者認為創傷早期復蘇給予大量的新鮮冰凍血漿有潛在的不良反應，如急性肺損傷和呼吸窘迫綜合征［14］。高比率輸注新鮮冰凍血漿可以提高患者存活率，但是一些并發癥如院內感染、膿毒血癥和多器官功能障礙綜合征的發生率也相應增加，主要是因為這些患者的通氣時間、ICU治療時間和住院時間均延長［15-16］。本研究結果表明，不論是否合并有顱腦損傷，高比率組的病死率明顯低于低比率組。所有患者(包括存活和死亡患者)中，高比率組的通氣時間、ICU治療時間和住院時間均明顯延長，這主要是因為高比率組患者的存活時間延長。在存活患者中，高比率組和低比率組的通氣時間、ICU治療時間和住院時間沒有明顯差異。多器官功能障礙綜合征的發生率，合并顱腦損傷患者高于沒有合并顱腦損傷患者(分別是67.9%和70.7%;59.2%和55.9%)，但是在高比率組和低比率組兩個亞組間沒有差別。膿毒血癥的發生率，合并顱腦損傷的高比率組高于低比率組。

本組資料局限性于回顧性研究且樣本量有限，但從結果可以看出，嚴重創傷需要大量輸血的患者不論是否合并有顱腦損傷給予高比率新鮮冰凍血漿和紅細胞的積極治療效果，當然還需要進行大樣本量和前瞻性研究證實。

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