53例顱腦創傷患者耳部損傷的臨床表現與多層螺旋CT發現的相關性研究

劉 軍，岳偉東

顱腦創傷常合并耳部和面神經管損傷，患者可出現不同程度的聽力障礙和面癱。及早發現耳部及面神經管損傷并及時處理有利于功能的恢復。自2009年10月～2011年10月，我們對53例顱腦創傷疑有耳部和面神經管損傷的患者進行了耳部CT掃描和3D圖像重組，分析不同類型顳骨骨折的臨床表現，并與3D CT發現進行相關性研究，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組53例，男性36例，女性17例;年齡14～74歲，平均41.2歲。致傷原因:道路交通傷30例，高處墜落、跌傷18例，打砸傷5例。顳骨骨折單側47例、雙側6例。臨床表現:顱腦創傷后出現耳后部皮下淤血51例，眩暈或(和)平衡障礙5例，面癱9例，外耳道流血45例，腦脊液耳漏5例，耳鳴13例，聽力障礙49例(電測聽聽力下降≥30～80分貝)，其中傳導性耳聾45例，混合性耳聾(感覺神經性并傳導性耳聾)4例。

2 檢查方法

2.1 掃描技術 使用GE 16層(Lightspeed 16)和64層128排(LS VCT)多層螺旋CT(MSCT)機。病人仰臥位，先掃定位相，掃描線與下眶耳線平行，從乳突尖向上掃描至鼓室蓋上方。管電壓120KV，管電流200～300mAs，層厚 0.625mm，層距 0.625mm，螺距0.5625∶1，FOV 9.6cm。同步重建為層厚0.625mm，層距0.3mm，矩陣512×512。

2.2 圖像處理與分析、統計 將橫斷面掃描的原始數據傳至AW4.2和AW4.4后處理工作站，進行圖像重組。重組方法包括容積再現(VR)，冠狀面(Coronal)，矢狀面(Sagittal)，曲面(CPR)以及多平面重組(MPR)等。觀察并記錄各個部分有無形態、結構和位置的異常。將顳骨骨折按傳統分類［1］分為3組，與顳骨長軸平行的稱縱行骨折，垂直于顳骨長軸的為橫行骨折，骨折線不規則、斜行和粉碎性歸為混合性骨折;按內耳是否受損，分為內耳完整型和內耳受損型［2］。根據顳骨骨折線的部位、走行方向和累及范圍進行2種分類的分組統計。所有圖像均由3名有經驗的放射科醫生共同閱讀，以3人的意見作為評價的結果。根據CT所見與臨床癥狀、體征的相關性，評價耳部CT 3D成像技術在預測、評估患者可能存在的損傷、并發癥以及后遺癥等方面的臨床應用價值。

結 果

1 顱腦創傷并顳骨骨折顯示情況

本組53例顳骨骨折，縱行骨折34例(64.2%)，混合型骨折 14例(26.4%)，橫行骨折 5例(9.4%);內耳完整型48例(90.6%)，內耳受損型5例(9.4%)。

腦挫裂傷或(和)腦內血腫21例，其中顳葉損傷單側11例、雙側5例，彌漫性軸索損傷1例，腦干損傷1例，硬膜外或(和)硬膜下血腫8例，蛛網膜下腔積血6例。

2 耳部、面神經管損傷及臨床情況評價

53例顳骨骨折中，外耳道骨折累計顳頜關節13例;中耳積血50例;中耳損傷中咽鼓管骨性段骨折4例，鼓室壁骨折25例;鼓室蓋、內耳骨折致腦脊液耳漏5例;聽小骨損傷14例，其中骨折3例中錘骨柄、砧骨長突和蹬骨小頭各1例;聽骨鏈脫位11例中錘-砧關節脫位(圖1)9例，錘骨-蹬骨同時脫位1例，砧-蹬關節脫位1例(圖2);內耳骨折4例中耳蝸(圖3)、前庭各1例，半規管(圖4)2例;頸內靜脈高位5例中1例有骨折(圖3);面神經管骨折(圖5、6)9例，分別為鼓室段6例，迷路段2例，乳突段1例。隨訪15d～2年，45例傳導性耳聾患者有25例聽力恢復正常，7例聽力有明顯改善(聽力提高20～40分貝);4例內耳損傷所致感覺神經性耳聾患者聽力無好轉;1例雙側顳葉挫裂傷混合型耳聾，1年后一側聽力部分恢復。9例面癱，7例治療后恢復正常。MCCT發現不同類型骨折與耳部具體損傷情況以及骨折類型與臨床表現的關系見表1、2。

表1 MSCT發現顳骨骨折類型與耳部具體損傷關系

表2 MSCT發現顳骨骨折類型與耳部損傷臨床表現關系

圖1 VR錘砧關節脫位

圖2 橫斷面:縱行骨折致砧鐙關節分離(黑箭)

圖3 橫斷面:橫行骨折線累及耳蝸和高位的頸靜脈(白箭)

圖4 VR上半規管骨折(白箭)

圖5 MPR成像:縱行骨折致面神經膝部～水平段交界處損傷(黑箭)

圖6 橫斷面:縱行骨折致面神經膝部～水平段交界處損傷(黑箭)，錘砧關節分離

討 論

1 顳骨骨折類型與耳部結構損傷的關系

據文獻報道［3］在顱腦創傷病人23% ～66%有顱骨骨折，其中18% ～22%有顳骨骨折，縱行骨折占70% ～80%，為傷側直接暴力所致，骨折線經顳骨鱗部、外耳道后方，向內、上達鼓室蓋，可累及咽鼓管骨性段以及中顱凹底的卵圓孔、棘孔和破裂孔。CT橫斷面圖像可顯示外耳道壁骨折累及顳頜關節，鼓室壁或(和)咽鼓管骨折，鼓室、鼓竇和乳突氣房積血。鼓室蓋骨折，聽小骨、面神經鼓室段或膝狀神經節段等損傷在縱行骨折發生率較高，需結合冠、矢狀面和多平面成像觀察。聽小骨脫位在2D圖像上雖可顯示，但應用VR聽骨鏈重建顯示更為清晰、直觀。混合型骨折發生率較縱行骨折明顯低，為不規則、斜型骨折或粉碎性骨折并存，常系嚴重的創傷，可導致鼓室蓋乃至內耳的骨折、變形、塌陷。橫行骨折最少，多為枕、頂部傷側的間接暴力所致，骨折線經中耳腔，橫過內耳，常可累及面神經管迷路段以及高位的頸內靜脈壁。按內耳受損型和內耳完整型分類，文獻報道［2］內耳受損型骨折患者比內耳完整型面神經損傷多5倍，感覺性聽力缺失多25倍，腦脊液耳漏多8倍。本組內耳受損型患者感覺性聽力缺失、面癱、眩暈發生率比耳囊完整型明顯增高(P＜0.01)。本組聽小骨骨折見于錘骨柄和與其平行的砧骨長突、豆狀突。鼓室積血較多時，蹬骨顯示不清晰，可影響對其骨折或脫位的評價。聽小骨脫位分5種類型［4］:(1)砧-錘關節分離;(2)砧-蹬關節分離;(3)砧骨脫位;(4)錘-砧骨復合脫位;(5)蹬骨-前庭的脫位。錘骨脫位罕見，因錘骨柄附著于鼓膜，有鼓膜張肌和前、側韌帶固定于鼓室壁，而砧骨和蹬骨僅有后和環狀韌帶分別附著，砧骨與錘骨頭間為較大的鞍形關節面，砧骨長突末端的豆狀突與蹬骨小頭形成易動、薄弱的杵臼關節，故脫位多見于砧骨［1，3］，本組以前兩種脫位多見。

2 多層螺旋CT發現與耳部損傷臨床表現關系及轉歸

縱行骨折經外耳道累及顳頜關節，患者張口困難、咀嚼疼痛。鼓膜穿孔、聽小骨損傷、鼓室積血或鼓室纖維化可引起傳導性耳聾［5］和耳鳴，文獻報道［6］，縱行骨折傳導性耳聾可高達65%，周圍性面癱可達20%。1周后，隨著凝血塊的吸收，聽力減退癥狀可消失，但是，由于聽小骨、卵圓窗周圍血凝塊機化，潛在瘢痕的形成，病人會仍然存在不同程度的聽力缺失［1］。如持續性傳導性耳聾，應考慮聽小骨脫位。當聽力缺失＞30分貝，持續6個月應考慮聽骨鏈重建。重建聽骨鏈的外科手術有聽小骨成形或使用羥基磷灰石、自體軟骨移植［3］。鼓室蓋并前、中顱底、蝶竇骨折患者常有腦脊液耳漏、鼻漏，以混合型骨折發生率較高。對頑固性腦脊液耳漏、鼻漏，可經手術硬腦膜修補痊愈。本組內耳受損類型多見于橫行、混合型骨折，感覺神經性耳聾、耳漏(迷路外淋巴漏)和面癱發生率高，患者常有相關的前庭癥狀(平衡障礙、眩暈)和耳蝸癥狀(聽力障礙、耳鳴)，1例上半規管頂、中部破裂除聽力下降外，伴有耳鳴、自聲增強、平衡障礙、眩暈、眼震等上半規管裂綜合征癥狀［7］。內耳損傷導致的全聾，有條件可考慮電子耳蝸植入。雙側顳葉腦挫裂傷，如累及顳葉橫回聽覺中樞，可導致中樞性聽力障礙。本組1例雙側顳葉腦挫裂傷致混合型耳聾，隨著腦挫裂傷水腫、出血灶的吸收，一側聽力部分恢復。9例周圍性面癱中，有7例2個月后恢復正常，考慮為面神經震蕩傷、水腫壓迫所致;面神經管骨折片移位的2例，面癱未恢復，可能有面神經撕裂傷。

3 多層螺旋CT 3D處理技術對耳部損傷的臨床應用價值

傳統的X線平片，對顳骨骨折的顯示率僅有17% ～30%［5-6］。常規CT橫斷面掃描對顳骨骨折的漏診率較高［6］，由于耳部結構細小、復雜，聽小骨在狹小的中耳腔內呈多方向排列，內耳骨迷路包裹在致密的象牙骨質內，故對聽小骨骨折、脫位以及內耳的損傷常不能完全和充分的顯示。MRI對腦組織損傷顯示較好，MRI增強掃描可發現一些CT掃描未能顯示的、鄰近中顱凹底的腦挫裂傷［8］。MRI可顯示某些面神經挫傷，也可作內耳膜迷路成像，但對顳骨、中耳骨壁、聽小骨、內耳以及面神經管的骨性結構顯示不佳。16層及以上MSCT可行≤0.625mm層厚的掃描，重組圖像各向同性好，可立體、直觀的顯示中、內耳以及面神經管等細微、復雜的解剖結構。根據顱腦創傷情況以及顳骨骨折的類型，可估計患者的并發癥、后遺癥以及預后，故為首選檢查方法。

顱腦創傷患者常有不同程度的昏迷或意識障礙，經治療神志清醒后才發現病人有聽力障礙、耳鳴、眩暈、平衡障礙等并發癥，如錯過了最佳治療時機，常遺留不同程度的后遺癥。作者應用多層螺旋CT 2D和3D多種成像技術，較好地顯示了耳部及面神經管的解剖結構和病理改變，探討了不同類型骨折與臨床表現、并發癥之間的關系，可為臨床早期診斷，及時選擇合理、恰當的治療方案以及預后評估等提供較好的影像學依據。

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