順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨干骨折的臨床研究＊

王穗源，肖 揚(yáng)，童作明

（南華大學(xué)婁底臨床學(xué)院／婁底市中心醫(yī)院骨科25病室，湖南婁底 417000）

肱骨干骨折系指肱骨外科頸以下1～2cm至肱骨內(nèi)、外髁上2cm之間的骨折，占全身骨折的1%～2%，主要表現(xiàn)為患臂腫脹、局部疼痛、不能抬舉，有明顯的縱軸叩擊痛和環(huán)狀壓痛［1］。采用保守治療，長(zhǎng)時(shí)間的患肢制動(dòng)對(duì)肩肘關(guān)節(jié)的影響較大，達(dá)不到理想的恢復(fù)效果。對(duì)于一些高能量損傷所造成的肱骨干骨折，要最大限度恢復(fù)肩肘關(guān)節(jié)功能，仍需要進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療［2-3］。本院自2009年3月至2011年12月對(duì)收治的

76例肱骨干骨折患者分別采用了鎖定鋼板內(nèi)固定和順行肱骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法治療，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月至2011年12月本院收治的76例肱骨干骨折患者進(jìn)行研究，患者骨折類型按國際內(nèi)固定研 究 學(xué) 會(huì) （Arbeitsge-meinschaft für Osteosynthesefragen／The Association for the Study of Internal Fixation，AO／ASIF）標(biāo)準(zhǔn)分型，A型28例，B型19例，C型29例。

1.2 分組及治療方法 將上述患者按手術(shù)方式分為髓內(nèi)釘組及鋼板組。髓內(nèi)釘組38例，其中，男21例，女17例；年齡23～67歲，平均（37.75±5.26）歲。鋼板組38例，其中，男28例，女10例；年齡25～69歲，平均（38.37±7.16）歲。兩組患者在性別、年齡及骨折分型上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2.1 髓內(nèi)釘組（順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定） 采用臂叢或全身麻醉后，從患者肩峰外側(cè)縱行切口入路，肩峰下5cm內(nèi)為手術(shù)安全區(qū)域（盡量在此區(qū)域內(nèi)操作，以避免損傷腋神經(jīng)），沿三角肌肌纖維方向分離軟組織，顯露肱骨大結(jié)節(jié)，于大結(jié)節(jié)處開口，置入導(dǎo)針，在C型臂X線透視下將骨折復(fù)位并置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針適度擴(kuò)髓后，將合適長(zhǎng)度、大小的髓內(nèi)釘從肱骨大結(jié)節(jié)順行打入至肱骨遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)、近端各鎖入1枚鎖釘，術(shù)后行早期肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 鋼板組（鎖定鋼板內(nèi)固定） 采用臂叢神經(jīng)麻醉后，取上臂前外側(cè)或外側(cè)切口入路，游離并保護(hù)橈神經(jīng)，在肱骨前外側(cè)放置鋼板，骨折遠(yuǎn)、近端各固定至少3枚螺釘，術(shù)后行早期功能鍛煉。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較［n（%）］

表3 兩組患者肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況［n（%）］

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，隨訪術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分法和美國肩肘外科醫(yī)師評(píng)分（American shoulder and elbow surgeons score，ASES）法綜合評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：復(fù)位滿意，骨折無畸形愈合，肩關(guān)節(jié)外展及肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)無受限，正常臂力，上肢功能恢復(fù)，無疼痛；良：復(fù)位滿意，骨折無畸形愈合，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)上舉大于140°，正常臂力，肩周偶有輕微疼痛或成角；一般：復(fù)位基本滿意，關(guān)節(jié)主動(dòng)上舉大于100°，活動(dòng)時(shí)有疼痛，基本正常臂力；差：復(fù)位較差，骨折端移位大于1cm，成角畸形大于30°，骨折愈合困難，骨不連，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，患者疼痛明顯而持久，肩肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)明顯受限。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 髓內(nèi)釘組、鋼板組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨骼愈合時(shí)間見表1。髓內(nèi)釘組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)顯著優(yōu)于鋼板組（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，髓內(nèi)釘組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%，鋼板組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.05%，髓內(nèi)釘組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于鋼板組。見表2。

2.3 肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的比較 髓內(nèi)釘組、鋼板組患者肩肘關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率分別為84.21%、65.79%，髓內(nèi)釘組患者肩肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于鋼板組（P＜0.05）。

3 討 論

肱骨干骨折是發(fā)生在肱骨外科頸以下至內(nèi)、外髁上2cm處的骨折，多發(fā)于骨干中下部，肱骨中下1／3骨折易并發(fā)橈神經(jīng)損傷或骨不連。大部分由直接暴力造成，多見于成年人［4］。該類骨折因解剖形態(tài)復(fù)雜、類型多，治療較為棘手，如果處理不當(dāng)，可導(dǎo)致血管或橈神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)僵硬、骨折愈合延遲或骨不連，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)肌肉萎縮［5］。隨著內(nèi)固定材料的改進(jìn)，目前越來越多的肱骨干骨折治療采用內(nèi)固定手術(shù)治療［6］，本研究主要比較了鎖定鋼板內(nèi)固定和順行肱骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定這兩種方法。

鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨折可以對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，通過拉力螺釘固定蝶形骨折塊，避免了因骨折端軟組織嵌插所致的骨折不愈合；另外，由于鋼板承受力大，固定牢固，不易發(fā)生松動(dòng)或骨折移位［7］。但鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)切口長(zhǎng)，術(shù)中牽拉易壓迫橈神經(jīng)，且由于術(shù)中廣泛剝離骨折端肌肉及骨膜，可能導(dǎo)致骨折端出現(xiàn)嚴(yán)重的供血不足，同時(shí)鋼板置入本身也在一定程度上破壞骨折端的血液循環(huán)，增加了骨折不愈合及延遲愈合的概率［8-10］。

順行肱骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法被稱為“生物性”內(nèi)固定技術(shù)，屬于髓內(nèi)中心固定，固定牢固，更符合人體生理特點(diǎn)［11］。由于手術(shù)創(chuàng)傷小，切口瘢痕小，更易為患者所接受。只要術(shù)中正確選擇大結(jié)節(jié)入針點(diǎn)以及選用合適長(zhǎng)度、大小的髓內(nèi)釘，避免暴力打入，則肩峰撞擊、術(shù)中新骨折、橈神經(jīng)損傷、畸形愈合、延遲愈合及骨不連等并發(fā)癥會(huì)顯著降低［12］。髓內(nèi)釘內(nèi)固定與鋼板內(nèi)固定相比，具有更多的力學(xué)優(yōu)勢(shì)［13-14］：（1）髓內(nèi)釘內(nèi)固定屬于髓內(nèi)中央型固定，而鋼板固定在骨表面，因此，髓內(nèi)釘固定更加牢固，不易發(fā)生折斷；（2）髓內(nèi)釘可通過近、遠(yuǎn)端交鎖螺釘有效控制旋轉(zhuǎn)移位，其骨折固定牢固，固定力臂短，應(yīng)力遮擋作用小；（3）髓內(nèi)釘進(jìn)入髓腔后，骨折中心可自動(dòng)對(duì)線復(fù)位。

本研究中，髓內(nèi)釘組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨骼愈合時(shí)間均優(yōu)于鋼板組（P＜0.05），其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率也明顯優(yōu)于鋼板組（P＜0.05），體現(xiàn)了髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)在肱骨干骨折治療中的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，順行髓內(nèi)釘技術(shù)用于治療肱骨干骨折手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、固定牢固、創(chuàng)傷小、術(shù)后可早期進(jìn)行肩肘功能鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是治療肱骨干骨折較理想的方法。

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