數字乳腺X線三維定位系統引導Mammotome微創活檢的臨床應用價值

譚 歡，曾勇明

（重慶醫科大學附屬第一醫院放射科 400016）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率逐年遞增，并且伴有年輕化趨勢。提高早期乳腺癌的檢出率，能有效降低乳腺癌患者的死亡率，并提高乳腺癌患者的生存質量。乳腺X線檢查能發現一部分自檢、臨床醫生檢查、超聲檢查都無法發現的早期乳腺癌［1］。然而確診乳腺癌僅靠影像學評估是不夠的，病理組織學的診斷結果才是金標準。平板數字乳腺X線機的三維定位系統引導Mammotome旋切系統微創提取組織樣本是一種新型的穿刺活檢技術。本文收集了77例行乳腺X線定位引導下Mammotome微創活檢的病例進行回顧性分析，結合文獻評價其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集本院2011年3月至2012年6月77例女性患者，年齡31～65歲，平均49歲。77例患者臨床檢查均為乳腺觸診陰性病變。

1.2 儀器設備 美國GE公司生產的Senographe DS型平板數字乳腺X線機，以及配套的坐立式數字化三維立體定位系統。美國強生公司Mammotome微創旋切系統，由11G活檢針、真空抽吸泵、控制器及相關軟件組成。

1.3 操作方式 患者坐在專用檢查椅上，調整好椅子的高度，使患者較為舒適地坐在椅子上，以便保證在整個檢查期間保持不動。將目標乳房加壓，盡量保證病灶區域置于壓迫板開口的中心。隨后，攝片得到搜索影像，觀察病灶是否位于視野內，同時要將參照標記定位。再旋轉X線管分別置于正、負15°位置攝片，得到兩幅立體影像，在立體影像上確定穿刺點，由定位系統電腦自動算出病灶在三維坐標即X、Y、Z的精確數據，并發送到穿刺系統。然后將Mammotome的穿刺針連接到機架上，發射穿刺到病灶中心。在旋切前，需攝片看穿刺針是否到位。確認到位后，旋切病灶，取出條狀組織標本整齊放置，以便術后標本攝片。完成活檢術前，再對病灶區攝片，以確定可疑病灶被切除或部分被切除。手術結束后，穿刺點壓迫止血，可使用胸帶。組織標本一定要先攝片，以確認可疑鈣化灶位于標本內，再送病檢。見圖1。

2 結 果

2.1 手術結果 在這77例病例中，有47例乳腺X線圖像顯示有鈣化影，另有30例X線片中沒有鈣化灶，僅表現為高密度結節影或者局部結構扭曲。放射科醫師對這77例病灶BIRADS評級分類為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級。除有5例病灶未能進行三維定位，其余72例均成功取得病灶組織樣本，每個病灶都獲得12～24條樣本不等。其中47個含鈣化的病灶微創活檢后，所得樣本經X線片證實100%都取到鈣化。

2.2 病理結果 在成功進行Mammotome微創活檢術后72例病例中，最終得到病理學檢查結果有11例確診是乳腺癌，61例為良性病變（1例為輕度不典型增生）。在11例確診的乳腺癌中，4例為乳腺導管內癌（DCIS）；7例為乳腺浸潤性導管癌（IDC）。4例DCIS中Mammotome活檢病理結果1例為重度不典型增生，2例為乳管內乳頭狀瘤，細胞增生活躍，均提示導管內癌不除外。其余8例乳腺癌微創活檢結果與開放性手術病檢結果相符，病理符合率72.7%，組織學低估率27.3%。11例乳腺癌術后分期，除1例為Ⅱ期，其余全為Ⅰ期屬早期乳腺癌（91%）。此11例乳腺癌在乳腺X線片BI-RADS評級均是Ⅳ級以上。60例良性病變中包括1例乳頭狀瘤，9例纖維腺瘤，50例乳腺病，在乳腺X線片BI-RADS評級均是Ⅲ級以下。見表1、2。

圖1 數字乳腺X線三維定位系統引導Mammotome微創取活檢過程

表1 病理診斷為乳腺癌病例的情況（n）

表2 ST-VAB診斷惡性或可疑惡性結果與術后結果比較（n）

3 討 論

3.1 乳腺X線引導下的3種常用活檢方式的比較［2］空心針活檢（core needle biopsy，CNB）［3］、金屬絲定位活檢及真空輔助抽吸活檢（stereotactic vacuum-assisted biopsy，ST-VAB）是現在比較常用的3種取組織活檢的方式［4］，這3種方式都是可以在數字乳腺X線機定位引導下精確到達病灶位置取出活檢組織的。CNB目前多采用巴德活檢裝置［5］，空心針的大小為14G，直徑為1.628 14mm，穿刺損傷比較小，但是最多只能獲得17mg組織［6］。因一次所取組織樣本量少，需要反復插入穿刺針以獲得足夠的樣本，增加了腫瘤發生針道轉移可能性［7］。而且組織取樣太少和取樣部位的問題還會導致假陰性和組織學低估的現象，目前報道的假陰性率為0%～8.9%［8］，組織學低估可達32.3%。

金屬絲定位活檢是在乳腺X線定位引導下留置金屬絲于病灶中，進行開放式手術獲取病變組織進行冰凍病理學檢查。此方法的準確性很高，不會出現假陰性和組織學低估的現象。但是開放性手術活檢會限制或影響確診后的原發性乳腺癌的治療選擇，基本上不存在新輔助治療的機會，同時也會影響前哨淋巴結活檢可靠性［9］。對診斷為良性的患者，也會留下較大的疤痕，影響乳腺美觀。在歐美發達國家已逐步被穿刺活檢替代［10］。

ST-VAB相當于是CNB的改進［11］，主要是采用 Mammotome。它通過一次穿刺即可反復切割，標本不接觸針道，有效減少了針道腫瘤細胞移位的發生。乳腺X線引導的Mammotome多采用11G的活檢針，直徑為2.303 78mm，再加上真空抽吸作用，最多可獲得105mg組織［6］。活檢組織獲取量的大大增加使假陰性率和組織學低估現象可得到一定降低，但還是不能杜絕，本組病例惡性低估率還是有27.3%。病理學的低估與乳腺癌組織學的異質性、鈣化灶的大小、形態及病灶的選擇有關。因此，ST-VAB診斷為不典型增生及不明確的病灶仍需及時進行開放手術進一步診斷治療。

3.2 乳腺X線定位引導與超聲定位引導的比較 乳腺的STVAB一般采用乳腺X線定位和超聲定位引導［12］，病灶多是乳腺觸診陰性病變。

3.2.1 病灶的區別 乳腺觸診陰性病變就是患者自覺無癥狀，臨床醫生也未觸摸到包塊等異常，但影像學檢查卻有異常征象。它在乳腺X線片上通常顯示為：成簇細小鈣化；邊界不清楚高密度影；新出現的邊界清楚的孤立腫塊；乳腺結構變形扭曲，不對稱。它在超聲表現可為實質性和囊腫性兩種，前者聲像圖為均勻低回聲或分布不均實質性衰減，后者為均質性無回聲區。對于早期乳腺癌來說，發現成簇細小鈣化的意義重大［13］。因此，乳腺X線定位引導 Mammotome微創取出含鈣化的組織活檢，對發現早期乳腺癌更有幫助。在本組病例中，11例乳腺癌病例有8例在乳腺X線片都發現有鈣化，并通過三維定位引導 Mammotome微創取得了含鈣化的組織，進行病理檢查。

3.2.2 操作方式的區別 超聲引導的Mammotome微創比較靈活，穿刺針不固定，可以從不同的方向進入，進入后也可根據超聲引導變化位置、深度等對病灶進行旋切。乳腺X線引導就比較固定了，一旦三維定位確定好穿刺點，Mammotome的穿刺針的位置以及進針的深度就確定不變了。因此，根據病灶的位置選取定位方式很關鍵，一般頭尾位（CC位）病灶顯示清楚的，多采用CC位進行定位；若病灶太靠近胸壁或太靠上方，則采用內外側斜位（MLO位）進行定位更好。有時也會采取一些特殊的位置，本組病例就出現過多次病灶位于外下象限，且很靠下的位置。CC位和MLO位定位后，乳腺X線機都因自我保護程序，避免平板探測器被穿刺針撞擊，而無法發出彈射命令，最終采取反MLO位（LMO位）定位才穿刺成功。

綜上所述，乳腺X線定位引導Mammotome微創活檢對早期乳腺癌的診斷有較高的臨床應用價值。乳腺X線攝片檢查發現簇狀細小鈣化或結構紊亂結節影等異常征象，BI-RADS評級為Ⅲ～Ⅴ級，而臨床觸診或超聲檢查并未發現異常，實施乳腺X線定位引導Mammotome微創取活檢能幫助診斷［14］。通過影像學精確定位穿刺活檢提取樣本做病理學評估是非常有效可行的。目前，在歐美發達國家穿刺活檢已取代術中冰凍病理成為診斷乳腺疾病的主要方法。該活檢方式不會影響乳腺癌新輔助化療的實施。這項檢查的順利開展不僅需要手術醫生的成功操作，更需要放射科技術人員的通力配合，準確定位，這對于準確取得活檢組織至關重要。最后，還存在術后隨訪的問題，由于有假陰性和組織學低估現象的存在，對良性病變患者，并不需要再進行開放性手術，但是必須接受影像學隨訪，隨訪期限應多長還有待確定。

［1］張廷璆，柳光宇.具有微灶鈣化、臨床未能觸及腫塊的乳腺癌的早期診斷［J］.中國癌癥雜志，2002，12（5）：444-446.

［2］柳光宇，陳燦銘，胡震.乳腺X線立體定位活檢方法評價及選擇［J］.中華外科雜志，2006，44（19）：1322-1324.

［3］張蘊，杜紅文，張毅力，等.鉬靶X線引導下定位FNAC或CNB及其對乳腺微小病變的診斷價值［J］.實用放射學雜志，2006，22（9）：1121-1124，1144.

［4］冀煥梅，梁秀芬.鉬靶X線定位穿刺留置導絲活檢對乳腺微小病灶的診斷價值［J］.實用放射學雜志，2006，22（4）：463-465.

［5］柳光宇，沈坤煒，張家新.乳腺X線立體定位空芯針活檢的臨床應用［J］.腫瘤，2004，24（3）：264-266.

［6］Burbank F，Parker SH，Fogarty TJ.Stereotactic breast biopsy：improved tissue harvestion with the mammtome［J］.Am Surg，1996，62（9）：738-744.

［7］Cho E，Kim MH，Cha SH，et al.Breast cancer cutaneous metastasis at core needle biopsy site［J］.Ann Dermatol，2010，22（2）：238-240.

［8］Park HL，Kim LS.The current role of vacuum assisted breast biopsy system in breast disease［J］.J Breast Cancer，2011，14（1）：1-7.

［9］Ceccarelli G，Casciola L，Battistini I，et al.Non palpable lesions of the breast：the mammotome-biopsy in the preoperative management of breast cancer［J］.G Chir，2005，26（5）：187-193.

［10］Liberman L.Percutaneous image-guided core breast biopsy：state of the art at the millennium［J］.AJR Am J Roentgenol，2000，174（5）：1191-1199.

［11］Kettritz U.Minimally invasive biopsy methods-diagnostics or therapy personal opinion and review of the literature［J］.Breast Care（Basel），2011，6（2）：94-97.

［12］劉佳，于謙，郭文斌，等.高頻超聲引導 Mammotome乳腺活檢系統微創治療乳腺良性腫塊［J］.中國影像技術，2006，22（7）：1015-1017.

［13］趙亞平，周世英.乳腺X線片中成簇樣微小鈣化對乳腺癌的診斷價值［J］.臨床放射學雜志，2001，20（1）：7-10.

［14］鄭一瓊，張艷君，孫珊梅，等.BI-RADS分級在臨床不可觸及的乳腺病變活檢中的應用［J］.中國醫學影像學雜志，2009，17（3）：207-210.