72例液基細胞學診斷宮頸鱗癌誤診分析

冬國友，王俊然，李小華

（河北省唐山市婦幼保健院病理科 063000）

宮頸癌是女性最常見的生殖道惡性腫瘤，也是目前為止少數可以進行早期篩查的惡性腫瘤之一［1］。宮頸液基細胞學檢查是目前廣泛采用的簡便可靠的宮頸癌早期篩查方法，診斷和準確率較高，但其對宮頸癌的篩查仍存在一定的漏診率［2-3］。2007年1月至2011年12月，本院有72例宮頸鱗狀細胞癌患者在其活檢前1個月內進行了液基細胞學檢查，通過72例細胞學結果進行回顧性分析，對液基細胞學診斷宮頸鱗狀細胞癌的準確性和誤診原因進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2007年1月至2011年12月病理組織學確診宮頸鱗狀細胞癌，且確診前1個月在本院進行了液基細胞學檢查的患者72例。本組患者年齡25～67歲，中位年齡44歲。臨床癥狀包括陰道不規則出血、白帶增多、白帶異味、陰道排液等，有3例為無主訴的門診健康查體者。

1.2 液基細胞學檢查方法 液基細胞學標本經RSP 5051 AutoCyte PREP程序化處理，制成直徑為1.3cm的薄層細胞涂片，95%乙醇固定，巴氏染色。顯微鏡下人工閱片。

1.3 細胞學分析標準 采用TBS（2004版）分級系統［4］。未見上皮內病變或惡性病變（NILM）、意義不明的不典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）、不典型鱗狀上皮細胞不除外高級病變（ASC-H）、低級別鱗狀上皮內病變（LSIL，包括HPV感染）、高級別鱗狀上皮內病變（HSIL）、鱗狀細胞癌（SCC）。

2 結 果

2.1 液基細胞學結果 72例標本中，結果回報為出血過多建議出血減退后復查的有1例（1.4%），NILM 1例（1.4%），ASC-US 14 例 （19.4%），ASC-H 14例 （19.4%），LSIL 6 例（8.4%），HSIL 12例（16.7%），SCC 24例（33.3%）。

2.2 液基細胞學涂片背景分析 72例標本涂片中伴嚴重出血者18例；其中NILM 1例，ASC-US 8例，ASC-H 7例，LSIL 2例；伴嚴重炎性背景8例，其中NILM 1例，ASC-US 1例，ASC-H 3例；HSIL 3例；鱗狀細胞過少15例，其中NILM 1例，ASC-US 8例，ASC-H 6例。

圖1 陳舊性出血背景中稀疏的鱗癌細胞（×400）

圖2 多形性角化異常細胞（×400）

圖3 炎細胞背景中的小鱗癌細胞（×400）

3 討 論

液基細胞學作為宮頸癌的初篩手段，及時準確的提示宮頸癌的存在非常重要。但由于各方面的原因，有很多的病例卻不能在細胞學水平得到及時的提示。本組病例能夠在細胞學水平直接診斷宮頸癌者只有33.3%，能夠及時進入下一步活檢流程而不易失訪的病例（初診ASC-H、LSIL、HSIL）有44.5%。極易失訪的ASC-US病例和完全漏診的病例有22.2%，占總數的1／5。可見液基細胞學在對宮頸鱗狀細胞癌的及時準確提示方面尚有待改進。造成這種現象的原因可能與以下幾點有關。

3.1 標本本身的原因 由于相當一部分患者就診時已出現陰道出血、陰道排液等癥狀，這提示腫瘤已出現了較明顯的壞死和出血，液基細胞學取材獲得的可用于判讀的形態完整的細胞量極少，散布在大量的陳舊性出血和壞死的背景中極難被發現，而導致誤判和漏診。這是導致涂片被誤判為NILM和ASC的最重要的原因（圖1），在本研究被誤判為NILM和ASC的病例中有60%以上為此種情況。作者經驗提示，對于40歲以上的患者，其涂片若被大量的陳舊性出血覆蓋而幾乎很難發現有效細胞，不宜輕易判為標本質量不合格而應仔細全面的尋找，必要時與患者或臨床醫師取到聯系，結合患者臨床癥狀和體征綜合判斷患者情況，以便采取恰當的處理措施。而對于35歲以前的年輕女性，涂片中的過多的陳舊性出血則多由于子宮功能性出血導致。同時要經常與婦科醫師溝通，對于標本的評價和要求要及時的反饋給他們，以便能盡量得到滿意的標本。

3.2 鱗癌細胞的特殊表現 有些宮頸鱗癌的液基細胞學表現非常特殊。有些沒有典型的腫瘤素質，沒有異型性非常明顯的胞核，只表現為比一般涂片較多的異常角化細胞，這些細胞的胞核有一定的異型性但不甚明顯，有豐富的細胞質，只表現為較明顯的細胞的異型性和多形性，這種涂片極易被誤診［5］（圖2），尤其是被誤診為LSIL，本研究中6例即為此種情況。另外一種情況是鱗癌細胞非常小，只有炎細胞的2～3倍，核的絕對大小不大，具有較深的染色，染色質的異常因胞核太小而不明顯，細胞質非常少，常常為細胞一側有少量的細胞質，這種細胞均勻分布在涂片中，呈現一種類似于嚴重感染的假象，這也是誤判為ASC最常見的原因（圖3）。對于這些有特殊表現形式的宮頸癌，病理醫師只能在工作中多注意細胞學結果和組織學結果的對照，對于誤判的病例仔細反復的觀察以便找出規律，對以后的診斷工作進行指導。

3.3 病理醫師的原因 病理醫師的診斷水平是一個非常重要的客觀因素，由于細胞病理學一直得不到足夠的重視，很多細胞學醫師得不到系統的專業培訓，同時由于自身對細胞學重要性的認識不足，診斷水平的提高受到很大限制。宮頸細胞學診斷中一直有一種誤區，認為越是高級別病變越容易診斷，誤診和漏診的概率越小。事實卻并非如此，本研究中有22.2%的宮頸癌僅得到了ASC及以下的診斷。梁爽等［6］的研究也顯示細胞學ASC-US診斷中1.32%的病例組織學診斷為宮頸鱗癌。所以病理醫師要提高認識，重視細胞學的理論學習和實踐經驗的積累，仔細認真的評閱每一張涂片，以減少誤診和漏診率。

3.4 制片方法的原因 盡管與傳統涂片相比，液基細胞學涂片的細胞看得更清楚，但診斷性細胞卻更少，其分布也更分散［7］。這就使得那些小鱗癌細胞更不易被發現而導致漏診或誤判，尤其當病變范圍不大，刮取的診斷性細胞量非常少時。而同時由于液基細胞學制片過程中一些重要的有提示意義的背景因素，如黏液、壞死碎屑和出血被去除，較干凈的背景更易使病理醫師忽略那些為數極少的診斷性細胞而導致誤診和漏診。一張滿意的、染色良好的涂片對病理醫師提高診斷準確率起著非常重要的作用。所以病理技師也應不斷學習，不斷改進制片質量為病理醫師的準確診斷提高良好的基礎。

3.5 臨床醫師的原因 臨床醫師準確足量的取材是病理醫師準確診斷的前提。肉眼觀察有明顯出血、壞死的病例不適于做液基細胞學檢查，而有些臨床醫師對這部分病例仍采用液基細胞學檢查，導致病理醫師診斷困難。所以臨床醫師應該全面了解液基細胞學檢查的適應范圍、取材方法和規范，盡量減少不滿意標本的產生。同時臨床醫師和病理醫師應該及時溝通與交流。病理醫師及時將標本的滿意度評價通知臨床醫師，幫助臨床醫師提高取材的水平。臨床醫師也應該盡量將有效的臨床信息完整的提供給病理醫師，以幫助病理醫師的準確診斷。

綜上所述，造成液基細胞學對宮頸鱗狀細胞癌誤診的原因很多，病理醫師在日常工作中應該仔細認真，全面了解患者的臨床資料，對于異常的涂片要全面仔細的觀察，以盡可能地發現對診斷有價值的信息，盡量減少誤判和漏診。同時要不斷總結經驗，提高自己的判讀水平，提高診斷的準確率。

［1］劉植華，李悅.子宮頸癌的早期診斷［J］.中國實用婦科和產科雜志，2004，20（7），435-436.

［2］馬英，鄧仁洪，林明杰，等.液基薄層細胞學篩查門診人群宮頸癌的研究［J］.重慶醫學，2004，33（3）：412-413.

［3］World health organization.Comprehensive cervical cancer control：aguide to essential practice（c2006）［M］.Geneva：World Health Organization，2007（2）：79-106.

［4］Nayar R，Solomon D.The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology，Second Edition［M］.New York：Springer Verlag，2004：23-163.

［5］Willoamson BA，Ddfrias DVS，Gunn R，et al.Significance of esten-sive hyperkeratosia on cervical／vaginal smears［J］.Acta cytol，2003，47（5）：749-752.

［6］梁爽，王彬，曹嬌燕.液基薄層細胞學篩查門診人群宮頸癌的研究［J］.重慶醫學，2009，38（22）：2858-2862.

［7］馬博文.液基薄層細胞制片技術與宮頸細胞學診斷［J］.診斷病理學雜志，2006，13（1）：1-7.