臨床護理路徑在護理專業(yè)《崗位能力綜合訓練》課程教學中的應用1）

王慧玲，張騫云，南桂英，馬文華

臨床護理路徑（CNP）是醫(yī)療衛(wèi)生機構的一組人員根據某種診斷、疾病或手術綜合臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時包括法律、倫理等多學科醫(yī)學知識，而制訂的一種臨床治療的綜合模式，按照臨床路徑表的標準化治療護理流程，讓病人從住院到出院都按此模式來接受治療護理。臨床路徑作為一種既能貫徹關鍵質量管理原則，又能節(jié)約資源的標準化治療模式，為醫(yī)院的醫(yī)療質量建設提供了一種切實可行的管理手段，受到醫(yī)學界普遍重視。為了順應新形勢變化，將臨床路徑應用于臨床護理教學，以使所培養(yǎng)的護理人才綜合素質進一步提高，為護理行業(yè)提供適應現代社會發(fā)展和健康需求變化的高級應用型人才，逐步形成護理專業(yè)的教育特色和優(yōu)勢。《崗位能力綜合訓練》課程是我校于2006年與行業(yè)一線人員共同開發(fā)的一門基于工作過程的課程，安排在所有課程結束之后，臨床實習前開課，共計104學時，包括個案情景訓練、基礎護理技術、人文禮儀等內容。個案情景訓練教材為我校自編教材［1］，包括內科、外科、婦科、兒科等內容，共編寫案例59個，每個案例下選取3個或4個情景，完全模仿臨床實際工作，將基礎護理技術及人文禮儀內容有機融合在一起，使學生盡早適應臨床環(huán)境。在教學過程中發(fā)現學生對案例缺乏系統(tǒng)理解，因為每個情景只片面代表每個病例的特殊時期，學生不能系統(tǒng)掌握疾病護理。為此，引入臨床護理路經重新編寫教材，選擇2009年衛(wèi)生部發(fā)布臨床路徑管理試點工作方案中112種疾病（病種）中的常見病種，按臨床護理路徑編寫教材，從病人入院開始一直到出院，將每天的治療、護理、執(zhí)行醫(yī)囑等情況均展現出來［2］。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇3年制護理專科學校中2年組學生500人，均為高中起點，已修完專業(yè)基礎課及專業(yè)臨床課，即將實習。

1.2 方法 在教學過程中教師按臨床路徑設置情景，給學生一個完整的“病人住院情景”，如講解消化性潰瘍急性大出血病人的護理中應用CNP，讓同學們將理論與實踐相結合，模擬臨床情景參與CNP的實際運作。以消化性潰瘍急性大出血病人的CNP為例，①入院當日：采取搶救措施，立即通知醫(yī)生，安置病人平臥位，保暖，安慰病人，保持呼吸道通暢，必要時吸氧；立即建立靜脈通路做好輸液、輸血準備，按醫(yī)囑準備止血藥物，常規(guī)給予去甲腎上腺素8mg加入150mL～250mL的冷生理鹽水中分次口服；嚴密觀察生命體征及嘔血和大便的性質和量，記錄24h出入量，嘔血后做好口腔護理，清除血跡及嘔吐物，有活動性出血者禁食；無活動性出血者給予溫涼米湯，每次約200mL，每日6次或7次，做好生活護理；介紹環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士等，做好心理護理。②入院后第1天：臥床休息、保暖。2h觀察1次，并記錄生命體征、嘔血及大便的性質和量，記錄24h出入量。向病人解釋疾病相關知識，消除焦慮情緒，少量出血者給予溫涼流質飲食，如牛奶、豆?jié){、蛋湯等。做好生活護理，介紹科室情況、作息時間、探視制度和陪護制度。③入院后第2天：臥床休息、保暖，4h觀察1次，并記錄生命體征、嘔血及大便的性質和量，記錄24h出入量。做好健康宣教，防止再次出血。增加流質飲食量，每日4次或5次。做好生活護理。④入院后第3天：床上活動。4h觀察1次，并記錄生命體征，詢問大便情況。宣傳營養(yǎng)對康復的重要性，指導調理飲食方法，協(xié)助生活護理。⑤入院后第4天、第5天：血壓平穩(wěn)后可起床活動，防跌倒。6h觀察1次，并記錄血壓和脈搏，詢問大便情況。飲食可進軟食。講解消化性潰瘍的病因、治療原則和護理要點。⑥入院第6天及以后：起床活動，并逐漸增加活動量，詢問大便情況。飲食可進軟食，少食多餐，勿過飽。征求病人意見。⑦出院當日：囑病人軟飯飲食1周后可改為普通飲食，增加營養(yǎng)，注意休息，保持心情舒暢，防止再次出血發(fā)生。告知出院帶藥的服用方法、復診時間、辦理出院手續(xù)的步驟。按CNP編寫案例情景，實施護理措施，并在實施過程中不斷對CNP加以修改、補充和完善。

2 結果

應用臨床路徑后發(fā)放問卷，調查學生對該教學方法的主觀反應，共發(fā)放問卷530份，收回530份，有效500份，有效回收率94.3%，見表1。

3 討論

CNP是病人在住院期間的護理模式，是針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以入院指導、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情達到何種程度，何時可出院等目標進行詳細的描述說明與記錄。護理工作不再是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑或等待醫(yī)生指示后才為病人實施治療護理，而是有計劃、有預見性地進行護理工作。病人亦了解自己的護理計劃及護理目標，主動參與護理過程，增強病人自我護理意識和能力，達到最佳護理效果；護患雙方相互促進，形成主動護理與主動參與相結合的護理工作模式。CNP的基本功效是通過減少無效服務項目，降低住院或服務的天數，更有效地利用衛(wèi)生資源；減少工作的失誤、重復和拖拉；改善醫(yī)療服務提供者的工作質量；改善醫(yī)患關系，加強相互交流；及早發(fā)現問題并快速加以糾正、處理；促進質量管理，加強臨床結果和服務效果意識。CNP作為護理管理新模式，融入了成效管理的概念，將“早日康復”和“盡可能少的醫(yī)療費用”列為實施最佳護理的一個重要內容［3］。減少了醫(yī)療行為的隨意性，縮短了病人的平均住院天數，降低了醫(yī)療成本。同時，CNP是一種新型的質量管理模式，制約因素較多。傳統(tǒng)的工作思路、服務理念、護士知識結構的欠缺，影響了護理工作的內涵質量。不同病人病情變化的復雜性，也需要引起足夠的重視，在工作中提高機動性和應變能力。CNP的應用在為學生傳授護理知識的同時，不僅使其記住了標準化的護理工作程序，更加重視對學生創(chuàng)新思維能力、解決實際問題能力、人際溝通能力與團隊合作精神的培養(yǎng)，尤其突出、強化整體護理觀念，提高學習興趣及學習成績，并能很好地完成與臨床零距離對接，既符合最新的教育理念，又解決了護理教學與護理實踐脫節(jié)的問題，符合基于工作過程的教學模式。《崗位能力綜合訓練》課程在學生臨床實習前開課，為學生更好地融入臨床工作，打下了良好的基礎。

表1 學生對該教學方法的主觀反應 人

護理教育應走在學科發(fā)展的前列，及時調整教學策略，不斷適應臨床護理變化。這樣可以有效縮小教育與臨床之間的溝壑，從而提高教育，培養(yǎng)高素質護理人才。

［1］王慧玲.臨床護理實踐能力培訓指導：個案護理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：1.

［2］金玉忠，王慧玲.臨床護理實踐能力培訓指導：個案護理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：1.

［3］磨琨，黃茜.臨床護理路徑管理模式的應用及效果評價［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（3）：170－172.