181例護理不良事件的根本原因分析

王翠玲

醫療護理安全是衡量醫院管理水平的重要標志，隨著醫療法律制度的不斷健全，病人的維權意識逐漸增強，如何規范護理行為、提高護理質量、確保護理安全是每位護理管理者面臨的熱點問題。根本原因分析法（RCA）最早是1979年美國海軍應用于醫療系統調查不良事件，RCA是一種系統分析工具，主要追溯系統中的失誤，不針對個人，提倡建立“持續性質量改進”的團隊文化［1］。護理不良事件是指與護理相關的損傷，在診療護理過程中任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發護理糾紛或事故的事件［2］。本研究應用根本原因分析法，將我院2011年1月—2012年1月發生的護理不良事件分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月—2012年1月上報護理部的不良事件181例，每例發生后，要求相關責任人在24h內用文字描述整個事件的詳細經過。

1.2 方法

1.2.1 組織全院護理人員培訓 利用全院業務學習時間，組織全院護理人員學習《護理不良事件上報制度》《護理不良事件應急預案及處理流程》。近年來，我院采用免責法鼓勵護理人員上報不良事件。

1.2.2 組建RCA小組 分為4個階段。第1階段：組建團隊，進行資料收集。本資料為涉及一般護理差錯及不良事件，其調查人員是以護理部主任牽頭，護理部分管質控副主任、科護士長、護士長及科內質控小組成員，團隊人員不超過10名。第2階段：找出近端原因，確定發生了什么事及發生事件最直接相關的原因，按RCA直接原因分類原則分類，也可采用“魚骨圖”“原因樹”和“推移圖”等工具來找出近端原因［3］。第3階段：確認根本原因。列出與事件相關的組織及系統分類，包括人力資源系統、資訊管理系統、環境設備管理系統、組織領導及溝通系統，從系統因子中篩選出根本原因，確認根本原因間的關系。第4階段：制訂和執行改進計劃［4］。

2 結果

181例不良事件因系統原因131例（72.38%），非系統原因50例（27.62%）；不良事件當事人工作年限：＜3年145例，3年～5年16例，6年～10年10例，11年～15年2例，＞15年8例。詳見表1、表2。

3 討論

表1 181例不良事件分類情況

表2 181例不良事件根本原因類型

3.1 系統原因是發生護理不良事件的根本原因 本研究結果顯示，造成不良事件的根本原因有護士責任心不強、基礎護理不到位、違反核心制度及操作原則等，運用RCA對181例護理不良事件進行分析有131例屬于系統缺陷問題。有資料顯示，造成不良事件的原因不是孤立的，是眾多環節因素中某一個或幾個發生改變所致；既有個人原因，又有系統原因［5］。當錯誤發生后，應著眼于改進系統，而不是追究誰犯的錯。

3.2 培訓不到位是發生系統缺陷的多見原因 本研究結果顯示，181例不良事件中有93例是由于培訓不到位造成的。而低年資護士是發生護理缺陷的高發人群，操作者的操作技術、知識技能遠達不到相關技術操作規范要求。

綜上所述，應用根本原因分析法分析引起不良事件的根本原因是提高護理安全管理的有效保證。護理管理者要轉變思想，改變工作模式，將“過錯在個人”轉變為“過錯在系統”，不斷完善各項護理常規、工作制度以及護理人員的培訓制度，實行人性化管理，建立激勵制度，激發護理人員的自我管理意識。針對根本原因采用正確的應對措施，將不良事件管理做一個持續的改進。

［1］劉克英，王叢英，劉進，等.根本原因分析法在門診化療給藥錯誤分析中的應用［J］.護理研究，2012，26（6B）：1614－1615.

［2］任仲杰.美國的醫療差錯和不良事件上報系統［J］.中華醫院管理雜志，2006，22（6）：425.

［3］Eagle CJ，Davies JM，Reason J.Accident analysis of large－scale technological disasters applied to an anaesthetic complication［J］.Can J Anaesth，1992，39（2）：118－122.

［4］鄭凱蘭，龔小華.護士銳器傷的根本原因分析［J］.全科護理，2011，9（7A）：1751－1752.

［5］韓光曙.醫院的安全文化與醫療安全［J］.中華醫院管理雜志，2004，20（3）：129－131.