癌痛示范病房工作模式的建立與效果評價

唐紅蘭，臧德華，張 梅

疼痛是腫瘤病人，尤其是中晚期病人的主要癥狀之一，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量和抗癌治療。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，30%～50%的癌癥病人會出現(xiàn)不同程度的疼痛，晚期腫瘤病人疼痛發(fā)生率高達(dá)70%～80%［1］。盡管疼痛已被列為人體“第五大生命體征”［2］，WHO也將癌痛控制列為癌癥防治綜合規(guī)劃的4個重點之一，然而國內(nèi)癌痛依然未得到有效控制。為了提升醫(yī)護人員癌痛管理理念，使病人得到滿意的疼痛控制，我科在創(chuàng)建癌痛示范病房的工程中，提出了“創(chuàng)建無痛病房，提高無痛理念”的工作模式，取得滿意效果。現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月—2012年3月在我院腫瘤科住院的中晚期腫瘤病人60例，其中男42例，女18例；年齡39歲～87歲。病種涉及乳腺、肺、肝、直腸、胃、卵巢等。全部病例經(jīng)臨床病理、實驗室檢查后符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中實施示范病房前2011年7月—2011年11月30例病人為對照組，實施示范病房后2011年12月—2012年3月30例病人為實驗組。

1.2 方法

1.2.1 組織架構(gòu) 癌痛示范病房工作由科主任、護士長、疼痛治療醫(yī)師、疼痛治療專科護士、病人及家屬組成的團隊共同完成。建立癌痛規(guī)范化治療一系列相關(guān)制度，如醫(yī)護人員培訓(xùn)制度、麻醉藥品和精神藥品管理使用制度、病人及家屬宣教制度等，在病房張貼癌痛示范病房相關(guān)資料，發(fā)放癌痛規(guī)范化治療教育手冊等，營造癌痛示范病房治療模式的氛圍。

1.2.2 醫(yī)護人員培訓(xùn)、教育和考核 針對衛(wèi)生部癌痛示范病房標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，解讀其內(nèi)涵要求，設(shè)計我科實施方案。首先，在實施前調(diào)查醫(yī)生、護士對癌痛知識的了解和態(tài)度以及病人對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的認(rèn)知度等，然后針對醫(yī)護患三方的不同需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容，制定培訓(xùn)方案，從理論到實踐，著重能力應(yīng)用的培養(yǎng)。理論知識邀請?zhí)弁磳？漆t(yī)師和疼痛治療專科護士集中講授，包括疼痛定義、病理生理過程、疼痛評估與干預(yù)方法、藥物作用與不良反應(yīng)、人文關(guān)懷及疼痛控制的意義、病人及家屬的教育與咨詢等相關(guān)知識。同時運用情景模擬演練、護理業(yè)務(wù)查房、醫(yī)護聯(lián)合病例討論、實踐指導(dǎo)等多種形式提高臨床運用能力。將日常工作觀察和督導(dǎo)以及定期考核結(jié)果相結(jié)合的形式對每位醫(yī)護人員進行考核。通過麻醉藥品管理規(guī)范、疼痛評估動態(tài)、疼痛護理文件書寫、癌痛控制措施以及病人疼痛控制的滿意度等綜合評價，進行持續(xù)動態(tài)的醫(yī)、護、患共同努力創(chuàng)建無痛病房，達(dá)到癌痛控制的最佳境界。

1.2.3 制定癌痛示范病房工作程序

1.2.3.1 疼痛評估 疼痛作為第五大生命體征被列為癌痛示范病房必評項目。評估時間是在病人入院8h內(nèi)，評估人員由責(zé)任護士及主管醫(yī)師擔(dān)任，評估量表主要有數(shù)字評定量表（NRS）、詞語描述法（VRS）和臉譜評分法（FPS－R），其實用性和有效性已經(jīng)得到證實［3］。將FPS－R、VRS、NRS綜合制成“簡易疼痛評估尺”。采用0～10數(shù)字計分制，應(yīng)用時分別解釋3種量表的使用方法，然后根據(jù)病人完成情況綜合評估。建立癌痛動態(tài)評估機制，制定疼痛評估規(guī)范化問詢方式和評估頻率，設(shè)計評估記錄單，具體包括評估日期、時間、部位、疼痛分值、睡眠影響情況、處理措施、用藥種類及劑量和不良反應(yīng)。首次評估在病人入院8h內(nèi)，每天08：00、21：00進行評估，制定癌痛治療目標(biāo)：達(dá)到有效安全緩解癌痛及評分≤3分，24h疼痛頻率≤3次，24 h解救疼痛≤3次，各種處理措施30min后再次評估并記錄。

1.2.3.2 疼痛干預(yù) 對病人進行全面評估后，與主管醫(yī)師一起實施疼痛干預(yù)，具體包括：保持病室環(huán)境安靜舒適；與病人建立有效溝通，以同情、安慰和鼓勵的態(tài)度支持病人，讓病人產(chǎn)生信任，愿意并主動尋求幫助；非藥物干預(yù)措施，如物理治療（冷敷、熱敷、按摩等）、心理疏導(dǎo)、音樂療法、放松療法、深呼吸打哈欠等；更新對鎮(zhèn)痛藥物認(rèn)識，正確使用鎮(zhèn)痛藥，原則是超前鎮(zhèn)痛、多模式和個體化鎮(zhèn)痛、按時給藥而不是按需給藥。超前鎮(zhèn)痛是根據(jù)WHO三階梯止痛法選擇理想藥物超前按時給藥的方法。多模式鎮(zhèn)痛指用藥多途徑及選擇藥物作用機制不同聯(lián)合應(yīng)用。個體化鎮(zhèn)痛指治療方案、劑量、途徑及用藥時間進行個體化，關(guān)注特殊人群，用最小劑量達(dá)到最佳效果。采用面部表情分級評分和WHO數(shù)學(xué)評分法進行評估［4］，當(dāng)疼痛評分≤4分時，采用非藥物干預(yù)措施，當(dāng)疼痛評分為5分或6分時，采用非藥物及藥物（弱阿片類和非甾體類抗炎藥）措施，當(dāng)疼痛評分≥7分時，實施非藥物及藥物（強阿片類和非甾體類抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用）干預(yù)措施。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組干預(yù)后病人各項指標(biāo)得分情況（x±s） 分

3 討論

3.1 癌痛是癌癥病人普遍存在的癥狀 據(jù)WHO統(tǒng)計，全球每天至少有500萬癌癥病人遭受著疼痛的折磨，我國每天大約有100萬病人忍受著癌痛的折磨［1］，其中50%以上病人的疼痛程度為中重度，30%是劇烈至難以忍受的疼痛［5］。盡管如此，但目前癌痛治療仍不盡人意，據(jù)最新調(diào)查顯示，僅42.37%癌癥病人疼痛得到控制，9.48%癌痛完全緩解［6］，由此可見 WHO提出到2000年在全世界范圍內(nèi)使癌癥病人不痛的目標(biāo)遠(yuǎn)沒有達(dá)到。

3.2 通過癌痛示范病房建立的平臺，醫(yī)生、護士普及了鎮(zhèn)痛知識，提高了癌痛控制水平 以護理程序為框架的疼痛干預(yù)措施是癌痛示范病房工作的科學(xué)手段和核心［7］。首先是疼痛相關(guān)知識的調(diào)查分析、相關(guān)知識的培訓(xùn)和教育，使醫(yī)、護、患三方對疼痛有了正確認(rèn)識；其次強調(diào)疼痛評估是一個連續(xù)、動態(tài)的變化過程，針對不同病人選擇合適的評估工具來提高疼痛評估準(zhǔn)確性；再次是制訂有效的超前鎮(zhèn)痛、多模式、個體化鎮(zhèn)痛方案，使疼痛治療和護理更加規(guī)范有效；最后是疼痛控制效果的評價，及時發(fā)現(xiàn)疼痛管理中存在的問題，以便在工作中修訂和完善。

3.3 癌痛示范病房的建立，提高了病人疼痛控制的滿意度和緩解率 建立病人宣教制度，定期舉辦癌痛相關(guān)知識和規(guī)范化治療講座，發(fā)放病人宣教手冊，對接受宣教的病人統(tǒng)計記錄，逐步擴大宣教范圍，使病人及其家屬認(rèn)識到：癌痛可以得到有效控制；遵從醫(yī)囑服用阿片類止痛藥不會導(dǎo)致成癮；止痛治療越早越好，不需忍痛；止痛藥有多種，可以針對病人的不同特點采取個體化治療。通過這項工作的落實，有效地提高了病人癌痛控制質(zhì)量，改善了生活質(zhì)量。

3.4 癌痛示范病房的建立，提高了麻醉藥品和精神藥品的規(guī)范化管理水平 根據(jù)癌痛規(guī)范化治療標(biāo)準(zhǔn)，藥品供應(yīng)部門提供足量、齊全的止痛藥物。按照WHO三階梯止痛原則，口服給藥是疼痛藥物治療的主要給藥途徑，及時有效鎮(zhèn)痛，注意細(xì)節(jié)，合理用藥，不超過日限劑量使用阿片類和非甾體類抗炎藥，注重個體化治療及藥物不良反應(yīng)的處理。同時對接受癌痛規(guī)范化治療的病人建立出院定期隨訪制度，確保病人在家用藥安全。

綜上所述，為進一步加強我院腫瘤病人規(guī)范化診療管理，提高癌痛規(guī)范化診療水平，改善對腫瘤病人醫(yī)療服務(wù)。通過建立癌痛示范病房的工作模式，制定癌痛控制規(guī)章制度和工作流程，將癌痛管理各個實踐環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化，建立癌痛護理專業(yè)架構(gòu)，成立癌痛專科護理小組［8］，致力于培養(yǎng)癌痛專科護士，落實并審核癌痛護理常規(guī)、護理目標(biāo)、護理措施和評估標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護理行為，從而提高醫(yī)護人員的癌痛管理知識和技能，提高病人對癌痛治療的認(rèn)知度和用藥依從性，保障癌痛病人得到充分的鎮(zhèn)痛治療。

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［6］丁玥，楊萍，孫麗秋，等.北京市30家醫(yī)院住院癌癥病人疼痛及控制狀況的調(diào)查［J］.中華護理雜志，2011，46（3）：283.

［7］孫永波，孫艷玲.系統(tǒng)化整體護理理論運作特征之我見［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2006，24（21）：116－117.

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