FTS－CNP模式在子宮切除術病人圍術期的應用1）

杜放輝，蔣國洪，詹愛丁，李立明，吳聰麗

隨著快速通道麻醉、微創技術及強有力的術后護理的不斷應用，外科治療理念也發生了革命性的改變，快速康復外科理念［1］（fast track surgery，FTS）是近年來以循證醫學為依據，優化組合圍術期各種治療處理措施，最大限度減輕手術相關應激，加速病人術后康復進程，降低并發癥發生率，目前已廣泛應用于外科各領域［2，3］，在婦產科方面的研究報道較少。臨床路徑（clinical pathway，CNP）是針對特定疾病或手術而制定的標準化的診療行為計劃，可有效減少護理工作的盲從性和健康教育的低效性，目前已經應用于較多疾病的診斷和治療［4］。本研究以子宮切除術病人為研究對象，觀察FTS－CNP護理新模式在婦科病人中的臨床應用，旨在為減少婦科病人手術應激、加快術后恢復、縮短住院時間提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月—2011年12月我院婦科收治的子宮肌瘤病人80例，擬擇期行子宮肌瘤腹式全子宮切除術，年齡35歲～45歲，中位年齡39.1歲。按照信封法隨機分為兩組各40例，兩組病人在年齡、體重、收入、學歷等一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有病人意識清楚、精神正常，均簽署知情同意書并自愿參與本研究，排除合并糖尿病、高血壓病、心臟病、重度貧血及嚴重心、肺、肝、腎等功能障礙、盆腔粘連者。

1.2 護理方法 對照組施行常規護理，主要內容包括：術前常規檢查，了解肝腎功能，會陰部及下腹部備皮，叮囑病人術前12 h禁食水；術后監測生命體征、觀察陰道流血量及顏色，密切觀察并發癥的發生并及時采取相應措施；出院時行常規護理指導。觀察組實施FTS－CNP護理模式，其主要護理程序及內容如下。入院第1天：按入院流程做入院介紹；入院評估；進行入院健康宣教；詳細告知FTS－CNP各階段康復可能的時間，告知出院計劃及標準。第2天：靜脈抽血；指導病人到相關科室進行檢查并講明各種檢查的目的；介紹術前準備內容、目的和麻醉方式；指導病人正確排痰方法及床上排便法；術前備皮、沐浴、更衣；術前健康宣教；術前晚進普食，睡前飲糖鹽水800mL；提醒病人術晨禁食，術前2h～3h飲400mL糖鹽水；保持夜間病房安靜，病人口服鎮靜藥入睡。第3天（手術當日）：囑病人術晨禁食，術前2h～3h飲400mL糖鹽水，術前大便1次；協助病人做好術前準備；術中嚴格保溫，輸液采用加熱裝置，腹腔沖洗液加熱；術畢回病房，交接病人，了解麻醉及術中情況；按醫囑進行治療，加溫輸液；隨時觀察病人情況；術后6h指導病人自行翻身及下肢的屈膝運動，取半坐臥位并告知病人半臥位的好處；術后6h飲糖鹽水200mL，術后6h可進流質飲食；術后12h拔除尿管并協助病人排小便；手術后心理與生活護理；晨晚間護理、夜間巡視。第4天（術后第1天）：會陰擦洗保持外陰清潔；叩背及術后呼吸鍛煉；鼓勵、指導下地活動；術后健康教育；聽診腸鳴音正常恢復正常飲食；協助病人生活護理；晨晚間護理、夜間巡視。第5天（術后第2天）：術后飲食指導；了解病人術后心理狀態并給予正確的指導；給病人講解各項治療及護理措施；晨晚間護理、夜間巡視。第6天（術后第3天）：評價病人術后恢復情況：術后2d或3d，體溫正常；無需靜脈補液，能夠耐受經口進食而不產生腹脹、惡心、嘔吐等不適；通過口服止痛藥即能滿意控制疼痛；病人可自由活動，愿意并希望回家；接醫生出院醫囑，向病人交代出院注意事項及復查、拆線日期；協助病人辦理出院手續。

1.3 觀察指標 ①于術前1d、術后第1天和術后第3天測定兩組病人空腹狀態下血清胰島素和血糖，空腹血清胰島素測定采用放射免疫法，空腹血糖測定采用酶法，計算胰島素抵抗指數（IR）＝空腹胰島素×空腹血糖／22.5［5］。②分別計算兩組病人住院總費用、住院時間和候手術時間。③記錄兩組病人術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計分析軟件，計量資料采用以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1～表3）

表1 兩組病人圍術期IR比較（x±s）

表2 兩組病人住院費用、住院時間和候手術時間比較（x±s）

表3 兩組病人術后并發癥比較例（%）

3 討論

FTS是通過對圍術期各種治療處理手段的優化組合，以減少病人圍術期的應激反應和并發癥為原則，目標是盡快使病人機體恢復至術前狀態［6］。Moller等［7］首次將FTS模式應用于子宮肌瘤手術并取得成功，在國外逐漸得到認可并推廣到其他婦科手術，其顛覆了近百年來形成的圍術期處理思維原則。研究證明，FTS在降低術后并發癥的發生率、加快術后恢復、縮短住院時間、減少醫療費用等方面較傳統方法有明顯的優勢［8，9］。本研究結果表明，應用FTS理念的觀察組病人住院時間更短、費用更低、并發癥發生率更低。但目前國內受觀念的影響，其應用仍存在爭議。術后由于手術創傷應激常導致胰島素作用下降而產生胰島素抵抗，是目前“外科高血糖”產生的主要原因之一［10］，影響術后能量代謝，可能增加病人抗感染能力，影響術后傷口的愈合。本研究顯示，采用FTS－CNP新模式可明顯降低術后IR指數，從而改善預后，促進病人快速康復，這從另一個方面證實FTS－CNP對于術后恢復的促進作用。婦科是醫院重要手術科室之一，具有周轉快，工作量大，而醫療風險又極高的特點。FTS－CNP新模式通過嚴格制訂科學、有序、合理的流程，多模式控制圍術期的病理生理變化，為婦科病人提供有時間的、有序的、有效的照顧，從而改善手術病人的預后，更有效地控制質量和節約醫療資源，使得快速康復流程的要求得到實施，同時體現“以病人為中心”的醫療護理觀念，符合生物－心理－社會這一現代醫學模式，符合衛生部創建優質護理服務示范工程的要求，有利于醫院當前激烈的市場競爭面前處于優勢地位。

［1］王雅琴，寧寧，何凌霄，等.快速康復外科理念在胃腸外科中的應用進展［J］.華西醫學，2012，27（1）：169－171.

［2］李幼生.快通道外科：現狀與發展方向［J］.實用臨床醫藥雜志，2007，11（9）：1－3.

［3］江志偉，黎介壽，汪志明，等.胃癌患者應用加速康復外科治療的安全性及有效性研究［J］.中華外科雜志，2007，45（19）：1314－1317.

［4］田麗.臨床路徑在護理領域中的應用［J］.護理研究，2004，18（3B）：734－736.

［5］Haffner SM，Kennedy E，Gonzalez C，et al.A prospective analysis of the HOMA model.The mexico city diabetes study［J］.Diabetes Care，1996，19（10）：1138－1141.

［6］Kroon UB，Radstrm M，Hjelthe C，et al.Fast－track hysterectomy：A randomized，controlled study［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，151（2）：203－207.

［7］Moller C，Kehlet H，Friland SG，et al.Fast track hysterectomy［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2001，98（1）：18－22.

［8］Wodlin NB，Nilsson L，Arestedt K，et al.Mode of anesthesia and postoperative symptoms following abdominal hysterectomy in a fast－track setting［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90（4）：369－379.

［9］Lasmar RB，Barrozo PR，Parente RC，et al.Hysteroscopic evaluation in patients with infertility［J］.Rev Bras Ginecol Obstet，2010，32（8）：393－397.

［10］張彩坤，陳棟，陸蓮芳，等.胃癌術后胰島素抵抗的初步研究［J］.中華普通外科學文獻（電子版），2007，1（4）：220－222.