2型糖尿病病人應用不同類型胰島素注射用針頭的注射時間和停留時間的研究

胡 鵬，于曉霞，向 慧

隨著胰島素筆的廣泛應用，已經推行采用更短更細的注射筆用針頭。這些更小的注射筆用針頭與更粗／更長的針頭相比，減少了病人因皮下注射引起的不適和疼痛［1，2］。越來越多的病人選擇更小的針頭進行注射，在BD公司生產的32G×4mm筆用針頭的應用中，臨床發現，大劑量注射胰島素的病人在注射完胰島素后停留10s比使用32G×5 mm或8mm筆用針頭出現針頭殘留液增多現象，部分病人也反應使用32G×4 mm筆用針頭注射時間上比使用32G×5mm或8mm筆用針頭延長或注射阻力稍微增大。為了更好地達到注射胰島素的最高效能，我科對注射不同胰島素劑量2型糖尿病病人進行注射時間和停留時間的研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月—2012年6月在我科住院的注射胰島素2型糖尿病病人148例，其中男86例，女62例；年齡32歲～65歲（45.0歲±6.7歲）；小學22例，中專58例，專科及以上68例；病 人糖化血紅 蛋白（HbA 1c）6.5%～10.0%；使用胰島素筆治療時間6個月～108個月，胰島素使用單次注射劑量每次4U～38U。按單次注射胰島素的劑量不同分為常規劑量組（單次胰島素最大注射劑量≤20U）81例和大劑量組（單次胰島素最大注射劑量＞20 U）67例。所有病人均自愿參加胰島素規范注射培訓，能定期隨訪觀察至少6周，并簽署知情同意書。入選標準：①診斷為2型糖尿病；②使用諾和公司的胰島素筆或禮來公司的優伴經典胰島素筆治療6個月以上且使用胰島素劑量相對穩定；③胰島素治療還將持續至少2個月；④胰島素注射頻率≥1次／d；⑤HbA1c為5.5～10.0%；⑥病人愿意接受針頭一次性使用原則；⑦病人視力足夠看清胰島素筆用針頭的殘留液；⑧病人有記錄數據能力；⑨愿意采集2次血標本測量果糖胺。排除標準：有令病人無法完成研究程序的身體狀況，近期糖尿病不穩定史（糖尿病急癥，如糖尿病酮癥酸中毒，低血糖所致意識喪失），出凝血異常，懷孕。

1.2 方法 所有病人進行胰島素規范注射理論和操作培訓1次。選使用32G×5mm胰島素筆用針頭3周再更換32G×4 mm胰島素筆用針頭3周。在第3周末和第6周末分別采集血液標本檢測果糖胺。第1周和第4周均為訪視期，測試病人胰島素注射時間和停留時間；第2周～第3周和第5周～第6周均為實踐期，病人按規定注射方法進行家中注射。比較使用不同型號的胰島素筆用針頭病人果糖胺、胰島素注射時間和停留時間。

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 胰島素知識和規范注射培訓糖尿病教育護士一對一地進行胰島素規范注射理論和操作培訓，采用示教和反示教的教育形式。理論知識包括：胰島素治療目的，目前胰島素種類和就餐時間，胰島素的副反應，胰島素的儲存，低血糖知識，胰島素使用注意事項。操作部分包括：胰島素注射部位，皮膚消毒方法，胰島素注射技巧（特別強調不捏起皮膚直接進行垂直注射，胰島素筆注射畢停留時間為10s），注射畢胰島素筆用針頭殘留液狀態，針頭使用方法。培訓要求：病人能自己動手進行規范的胰島素操作。

1.2.1.2 評估注射皮膚 第1周和第4周糖尿病教育護士應對病人注射皮膚進行評估，注射皮膚有無感染、硬結、瘢痕、皮下脂肪萎縮、皮下脂肪增生。指導病人應避免在以上部位進行注射。

1.2.1.3 胰島素注射時間和停留時間測定方法 第1周和第4周糖尿病教育護士和輔助護士對胰島素注射時間和停留時間進行測定，胰島素注射時間即為胰島素筆刺入皮膚后開始推注到推注結束的時間段；停留時間為胰島素筆推注結束開始計時到拔針的時間段。只測定病人一日中的最大單次胰島素劑量注射時間和停留時間。通過電話隨訪進行胰島素注射時間和停留時間的測定。測定方法：病人提前撥通糖尿病教育護士專用電話，待雙方準備完畢就進入測定程序：病人將胰島素筆刺入皮膚開始進行推注時數數（按自己習慣語音速度進行），當病人喊“1”時糖尿病教育護士立即按下碼表計時器，當胰島素筆推注結束時喊“停”（當病人喊“停”時糖尿病教育護士立即按下碼表計時器，得出胰島素注射時間，并記錄病人的數數號碼）。接著繼續數數，當病人數“1”時，輔助護士立即按下碼表計時器，當輔助護士看到計時器上顯示10s時喊“拔”，并記錄病人的數數號碼。病人立刻觀察胰島素筆用針頭有無殘留液。如針頭有殘留液則需要進行重新測試（每次重新測試將胰島素停留時間延長至5s）。如針頭無殘留液，則指導病人在家中實踐：病人按規定時間進行胰島素推注和停留（即開始推注胰島素時病人開始數1，2，3……，推注結束時喊“停”，接著進行數1，2，3……）。病人在第4周更換32G×4 mm胰島素筆用針頭進行注射時應保持病人在使用32G×5mm胰島素筆用針頭時的注射力度。

1.2.2 評價方法 觀察常規劑量組和大劑量組在使用不同胰島素筆用針頭時果糖胺（硝基四氮唑藍比色法正常值為1.65mmol／L～2.15mmol／L）、胰島素注射時間和停留時間的變化。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件包對所有資料行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用SNK法。

2 結果（見表1）

表1 病人果糖胺、胰島素注射時間和停留時間的比較（x±s）

3 討論

使用胰島素筆用針頭32G×4mm和32G×5mm對病人血糖控制效果一致。常規劑量組和大劑量組使用的胰島素注射操作步驟相同，研究表明胰島素在肌肉層中的吸收速度比皮下脂肪層快8倍［3，4］，胰島素注射至肌肉層對病人的血糖會有巨大波動。國外文獻報道胰島素皮下注射部位的皮膚厚度在不同人口統計學特征的成人糖尿病病人中并沒有顯著的臨床應用價值，而皮下脂肪厚度值范圍更大，針頭部分垂直進入皮下組織所發生肌肉注射的風險極小［5］。部分研究表明，使用32G×4mm筆用針頭可提供32G的5mm和8mm注射用針頭相當的血糖控制效果，同時減少注射痛，在胰島素漏液方面與后兩者無差別，也為病人所偏好［6］。因此常規劑量組和大劑量組病人血糖控制不受使用胰島素筆用針頭的長度限制。在使用32G×4 mm胰島素注射用針頭大劑量注射胰島素時，胰島素注射時間和停留時間要延長（P＜0.05）。且無論使用哪一種針頭，大劑量注射胰島素時胰島素停留時間都會延長（P＜0.05）。皮膚厚度無差別，但皮下脂肪厚度值范圍大，胰島素注射劑量偏大會導致皮下壓力會增大，如果使用胰島素筆用針頭越短，大量胰島素便聚集在皮下脂肪層，且距離皮膚的距離就越近。此時皮下壓力會更大，導致病人使用32G×4mm針頭的注射時間延長，部分感覺靈敏的病人會訴注射阻力增大。由于皮下壓力增大，也會導致在注射畢停留時胰島素筆注射通路的壓力增大，通過停留時間延長的方法來減少胰島素筆注射通路的壓力，因此胰島素注射畢停留時間在10s（胰島素注射規范：胰島素注射畢停留時間為5s～10s［7］）時，針頭會出現殘留液增多的現象。針頭殘留液增多表明胰島素注射劑量的減少，會直接引起病人的血糖波動，對病人血糖控制不利。因此大劑量注射胰島素尤其在使用32G×4mm胰島素注射用針頭時，胰島素注射時間和停留時間要延長。

隨著科學的發展，胰島素筆用針頭將越來越短，但單次胰島素注射劑量超過20U時，應提醒病人適當延長注射時間，胰島素注射畢停留時間延長至15s～25s。縮短注射時間和停留時間，會導致胰島素注射劑量的不足而出現血糖控制不佳。

［1］Schwartz S，Hassman D，Shelmet J，et al.A multicenter，open－label，randomized，two－period crossover trial comparing glycemic control，satisfaction，and pref－erence achieved with a 31gauge×6mm needle versus a 29gauge×12.7mm needle in obese patients with diabetes mellitus［J］.Clin Ther，2004，26（10）：1663－1678.

［2］Kreugel G，Keers JC，Kerstens MN，et al.Randomized trial on the influence of the length of two insulin pen needles on glycemic control and patient preference in obese patients with diabetes［J］.Diabetes Technol Ther，2011，13（7）：737－741.

［3］王素婷，于學潔，李園.胰島素研究方式的研究進展［J］.南方護理學報，2003，10（3）：21－22.

［4］朱壽美.胰島素應用的護理進展［J］.中華護理雜志，2002，37（12）：925－926.

［5］Gibney MA，Arce CH，Byron KJ，et al.Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections：implications for needle length recommendations［J］.Current Medical Research ﹠ Opinion，2010，26（6）：1519－1530.

［6］Hirsch LJ，Gibney MA，Shankang Qu JA，et al.Cokmparativeglycemin control，safety and patient ratings for a new 4mm×32Ginsulin pen needle inadults with diabetes［J］.Current Medical Research﹠ Opinion，2010，26（6）：1531－1541.

［7］趙芳.注射胰島素病人的教育指導［J］.中華護理雜志，2006，41（8）：764－765.