手術治愈貓外傷性膈疝合并食道裂孔疝病例

姚海峰

（北京愛維動物醫院果園環島店，北京 通州101100）

食道裂孔疝定義為腹腔內臟器官通過橫膈處的食管裂孔突入胸腔［1］。筆者于2012年6月接診1例3月齡幼年貓，患有外傷性膈疝約20d，同時患有滑動型食道裂孔疝，經手術修補獲得成功。1個月后復查，未見任何并發癥。外傷性膈疝的案例在臨床中較為常見，犬貓食道裂孔疝在臨床上屬于不常見病例，兩者同時發病者，極為罕見。有關同時修補膈疝和食道裂孔疝的案例在國內小動物臨床罕見報道，報道如下。

1 病例情況及診斷

雄性普通中長毛貓，3月齡，體重1．2kg，消瘦；就診前15d被收養，呼吸困難，胸腹式呼吸，呼吸頻率85次／min，劇烈活動后，舌色發紺。吃喝、大小便正常。左側胸壁聽診心音弱，右側胸壁聽診心音強。胸壁叩診呈雙側胸壁濁音。胸部X線平片見膈影消失，心臟影像向后上方偏移，心尖部下方有一高密度實質陰影，并有明顯界限；氣管上抬，肺部影像大面積縮小，僅心臟前背側可見。胸腔內結構紊亂，心臟及主動脈影像被大片高密度陰影遮擋，密度高低不均。腹腔內影像可見充氣的結腸與胸內心臟影像相連（圖1）。四肢X線檢查見左側股骨遠端骨折畸形愈合并有大量骨痂形成。血常規顯示輕度貧血，紅細胞容積（HCT）：28%；生化結果基本正常。心電圖、血壓均正常。

綜合臨床癥狀、常規檢查及影像學檢查等結果，初診為外傷性膈疝，且疝孔位于腹側。膈疝修補術后貓的呼吸頻率仍舊很高，65次／min；術后24h出現噴射狀吐血，嘔吐物為黑褐色液體。術后X線平片發現從心基部后方至食道裂孔處團塊狀高密度實質陰影，并且內有氣性低密度陰影。經食道鋇餐造影顯示，從心基部后方至食道裂孔處食道逐漸擴張，呈葫蘆狀，內有氣性陰影；鋇餐可通過食道進入胃內；胃向下方移位（圖2）。綜合膈疝修補術后的臨床癥狀、X線片影像確診為滑動型食道裂孔疝。

2 麻醉與手術

2．1 術前用藥及麻醉誘導 麻醉前臂頭靜脈留置6g靜脈留置針，建立靜脈通路。麻醉前用藥：阿托品0．04mg／kg體重；皮下注射拜有利0．15mL；靜脈注射0．9%NaCl 60mL；皮下注射立芷雪 0．2 mL；靜脈注射麻醉后靜脈推注頭孢曲松鈉60mg。準備完成后，丙泊酚4mg／kg體重，靜脈誘導麻醉。

2．2 氣管插管和間歇正壓通氣 誘導麻醉后，立即進行氣管插管（插管內徑為2mm，帶球囊），并立即與超小型動物專用的BASi Vetronics呼吸機連接，設定最高氣道壓力為20cm H2O，呼氣間隔時間為5s。呼吸機氣道與麻醉機揮發罐直接連接，“T”型管路，無循環回路。2%～2．5%異氟醚維持麻醉。連接心電監護設備，監測項目包括SPO2、心率、呼吸次數和呼吸末CO2濃度。

2．3 膈疝修補術 食道裂孔疝修補術：麻醉穩定后，動物仰臥保定，手術臺前高后低傾斜30°，常規準備術部。手術切口位于腹中線，起于劍狀軟骨止于臍孔，切口長度約5cm。分別切開皮膚、肌層和腹膜，切除鐮狀韌帶。顯露腹腔后見到膈肌從腹側附著點處完全撕脫，大部分小腸、部分肝臟、脾臟沿膈破裂孔進入胸腔。將小腸和肝臟等組織輕輕牽拉出腹壁切口外，使用濕生理鹽水紗布塊覆蓋于臟器上方作保護。顯露疝孔和斷裂的膈肌，用2－0PGA縫合線做牽引，疝孔大小約6cm×8cm。檢查胸腔，可見到雙側胸腔內肺因受擠壓而塌陷，心臟后方縱隔部分撕脫。使用干紗布塊輕輕吸走胸內少量血性滲出液。切除少量膈肌邊緣，寬度約1mm，做成新鮮創面；同時在預縫合部位的腹壁內側沿著最后肋弓方向做一道弧形的切口，深度為切透腹膜及切斷部分腹壁肌層。使用2－0PGA圓針縫合線結節閉合疝孔。在閉合劍狀軟骨處疝孔前，將縱隔組織與劍狀軟骨背側組織結節固定2針左右。將肝臟推向右側，顯露出食道裂孔。用縫合線牽引胃賁門部位，向后牽拉胃體，將突入食道的部分胃及部分食道牽拉進腹腔。檢查食道裂孔發現裂孔直徑約2cm左右，比正常大很多。在食道腹側與膈肌連接處180°環切食管周圍韌帶，使用止血鉗在食道和膈之間做鈍性分離，避免損傷迷走神經枝干。使用縫合線向后方牽引食道，將食道盡可能牽拉進腹腔。沿膈肌纖維方向扇形切除部分食道腹側膈肌，切口長度約1cm，以便于收縮膈裂孔。使用2－0PGA縫合線結節縫合膈肌，保留膈肌裂孔大小與食道直徑相當。膈肌與食道相鄰處，將膈肌與食道的漿膜和肌層結節固定，完全閉合裂孔。整個閉合過程中，一直保持食道向后牽引。縫合完膈裂孔后，在胃大彎處全層切開胃壁，長度約1cm，植入24F的菌狀頭胃飼管。使用荷包縫合閉合胃壁切口，并將大網膜覆蓋于胃壁切口上方。用止血鉗從左側腹壁外側向腹內穿透，將菌狀頭管另一頭從腹腔內向外牽拉出腹壁，利用導管胃固定術將胃底部固定至左側體壁。檢查縫合口是否有滲漏。將腸管和肝臟還納腹腔，常規關腹。關腹后，使用頭皮針胸膜腔穿刺，抽出空氣。停止麻醉給藥，持續人工呼吸約2分鐘。關閉呼吸機，監測心率和血氧，等待自主呼吸恢復。自主呼吸恢復和出現咳嗽癥狀時，拔出氣管插管，移到重癥監護室看護。

3 術后護理和結果

3．1 術后監護 術后24h重癥監護，監測體溫、呼吸次數、血氧和肺部聽診，24h內間隔6h拍攝胸部X線片，間隔12h做兩次靜脈血氣離子分析。術后X線片顯示，胸部影像恢復正常。手術結束時，體溫34．5℃，使用加熱毯和保溫措施，將體溫上升至38℃左右。術后呼吸次數約45次／min，血氧飽和度維持在95%左右，血氧飽和度低時，及時給予吸氧。

3．2 術后喂食 術后12h后，開始從胃管飼喂Hill′s AD罐頭，少量多餐。術后第2天大小便均正常；術后前3d沒有食欲，采用胃飼管飼喂。術后第4天開始主動進食，精神狀況逐漸好轉。術后第5天呼吸次數35次／min。術后第10天，各方面恢復正常。術后20d拔除胃飼管。

3．3 術后用藥 手術結束后立即靜脈推注磷酸地塞米松鈉2mg，呋塞米6mg。拜有利0．15mL，皮下注射，每天1次，連續7d；頭孢曲松鈉60mg，靜脈注射，每天2次，連續7d；復方氯化鈉100mL，24 h輸液，連續4d；復合維生素B 0．5mL，皮下注射，每天1次，連續5d。

3．4 術后胃管護理 第一天飼喂1／3－1／2的能量需要量，第二天開始飼喂2／3或全天的能量需要量。在飼喂的時候，需要將食物加熱，以減少食物對胃的刺激。另外飼喂時注意速度，不要太快，太快了會引起貓反射性的嘔吐。每次喂食完后，需要用溫水將管沖洗一下，避免食物留在管內。術后每天需要清理瘺管處的分泌物，并涂抹紅霉素軟膏，并覆蓋紗布塊。

4 討論

4．1 食道裂孔疝分類 犬貓常見食道裂孔疝有兩種，一種是最常見的滑動型食道裂孔疝，腹腔內部分食道和胃通過食道裂孔向前突，進入食道。另一種是食道旁裂孔疝，腹部食道和下部的食道括約肌附著位置不變，但部分胃順著食道旁脫入縱隔。食管裂孔疝還可以分為先天性和后天獲得性。研究者認為先天性食管裂孔疝是由膈－食道懸吊組織變弱導致，后天獲得性的食管裂孔疝者一般繼發于腹部鈍性創，腹內壓力突然增大，橫膈因退形性病變或創傷慢慢變弱，最終導致食道裂孔疝的形成［1］。此案例以現有的依據無法判斷是先天的或是后天獲得性的，但有一點可確定，通過X線片和手術探查結果顯示，此案例屬于滑動型食道裂孔疝。

4．2 間歇正壓通氣技術 在膈疝和食道裂孔疝修補術過程中，胸腔與外界相通，肺失去負壓而無法被動擴張，因此必須使用間歇正壓通氣技術來解決這個問題。此案例除了需要解決間歇正壓通氣外，因動物體型過小，潮氣量低，還需要解決普通吸入麻醉機管路死腔過大問題。筆者使用的是超小型動物專用的BASi Vetronics呼吸機，“T”型管路，沒有循環回路，理論上可用于體重0～15kg的動物做間歇正壓通氣，可很好的解決此問題。另外術中監護使用呼吸末CO2分壓監測，可更好的掌握呼吸動態，加大安全保障。

4．3 膈疝并發癥 筆者在貓的膈疝修補術中和術后曾接診過多例術后和術中出現肺再張性水腫的案例，最嚴重者發生死亡。另有多篇國外文獻報道了貓膈疝或是胸腔手術后出現肺再張性水腫引發死亡的案例［2－4］。其具體成因仍然沒有明確定義。有研究發現水腫液中蛋白含量較高，認為與肺血管通透性增加有關，而不是靜脈壓力增加導致。也有人認為可能是塌陷的肺再灌注性肺損傷和氧自由基的形成引發的。支持這一假說的依據是有人用試驗證明在吸氧濃度FiO20．4時，讓肺重新擴張可防止肺水腫發生［5］。也有學者建議，術后讓肺慢慢復蘇，時間在12h以上，可有效的避免此類情況的出現［3］。鑒于肺水腫發生率較高的情況，筆者在術后使用地塞米松和速尿的目的就是為了防止發生肺再張性水腫的出現。

4．4 食道裂孔疝修補術中技術問題 此案例在固定胃的方法上采用導管胃固定術，此方法不但可以降低術后胃脹氣的風險，防止胃再次脫入食道，同時它還可以在病患存在食道功能障礙或術后厭食時提供腸內營養支持途徑［1］。這對于貓來說是非常重要的，貓長期厭食可以繼發脂肪沉積綜合征而危及生命。

4．5 食道裂孔疝并發癥 防止胃擴張和提高食管動力是術后1周內的主要任務。最為常見的術后并發癥是吸入性肺炎、嘔吐和返流引起的死亡。征兆主要是慢性胃擴張和胃內固體食物排空延遲。迷走神經支配異常性胃輕癱，或是由于胃底固定術造成胃蠕動紊亂。胃脹氣綜合征是胃底折疊術的一個典型并發癥。這可能是因為胃底折疊術和胃肌輕癱導致打嗝困難并發癥。細心認真手術才能盡可能的減小并發癥。也有報道在實施食道裂孔疝修復術后出現氣胸，但這是手術剝離膈與食管的必然結果，所以在手術中需要嚴格遵守手術程序［1］。此案例采用利用導管胃固定術很好的解決了胃擴張、食道炎等問題；術后細針穿刺胸腔抽氣以及間隔6h拍攝X線片防止術后氣胸的出現。

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