城市居家養老公共服務產業芻議：基于浙江實踐

◎ 郭競成

一、城市居家養老的性質：準公共服務

中國養老服務在上世紀90年代以前多為針對農村五保戶、城鎮的特困老人提供養老服務，在性質上屬于面向個別人員的具有選擇性的社會救助措施；90年代以后隨著人口老齡化問題的出現，老年福利事業開始受到重視，中國城市居家養老開始了建立和發展，居家養老在老齡服務業中的基礎性地位使其具有了準公共品屬性；進入新世紀以來，中國人口老齡化的驚人速度、龐大規模和“未富先老”的國情，使得居家養老無法完全以福利的形式由政府向國人無償提供，居家養老的發展程度和發展水平，必然受制于中國整體社會保障體制特別是社會保險制度的發展和完善。居家養老服務在一定程度上具有福利性質，是一種由個人、社區、國家共同付費的準公共品[1]。

從國內外居家養老模式的比較和借鑒看，不同模式的居家養老的運營包括了五個方面的共同特征：一是政府主導，政府著重在觀念引導、政策制定和監督方面發揮作用。二是市場化專業化運作，居家養老服務的實施主要依靠市場運營，在社區和家庭等場所由中介組織、專業機構提供服務。三是穩定可靠的、制度化的、多元化的資金投入。四是面向全部老年人提供服務，具有普惠性。五是服務社會化。社區，企業、社團、個人多方面參與，不同群體和不同組織，如家庭、親屬、朋友、鄰里和機構在為老年人提供服務中有一定職能分工[2]。

公共服務是主要由政府提供，以滿足社會共同需要或公共需要為目的，全體公民公平普遍享有的服務。城市的居家養老作為準公共服務，在屬性上具有四個特征：一是公共利益為目的。居家養老服務不應為特定的人而存在，而是服務于不特定的老年人群體；二是居家養老服務以公平正義為基準；三是居家養老服務需要公共權力的介入，但公共權力的介入并不意味著政府包辦一切，政府可以直接提供公共服務，也可以通過管制、特許、委托經營等方式，鼓勵引導民間組織和企業提供公共服務；四是居家養老服務具有國民收入再分配功能。通過公共權力的介入，實現社會財富的再分配，以此保障人民群眾老有所養的基本權利。

綜上所述，將中國現階段的城市居家養老宜界定為準公共品性質的公共服務，或者稱之為“準公共服務”。

二、公共服務產業視野下的城市居家養老

所謂公共服務產業，是指那些參與一組相關的公共物品或者公共服務的提供單位和生產單位，相互之間結成的類似于私人生產機構在市場中的那種相互促進、共同發展的常規關系。公共服務產業與私人服務產業在結構上的不同，突出表現在服務供給者的差異。私人服務市場供需關系都是一對一，而公共服務產業是二對一：兩個服務供給者共同為使用者服務。一個服務提供者（或稱規劃者）并不直接生產服務，而負責對這個產業進行規劃、融資、（安）排（生）產、評估、管理、監督；另一個服務提供者直接生產服務（或稱生產者），負責保障服務的內部運作按照規程、成本、質量和數量要求進行，服務的間接生產者及提供者（規劃者）與服務的直接生產者、服務的使用者一起，形成一個連續不斷、首尾相接、撞擊反射、相互促進的服務提供過程。這樣的服務機制稱之為公共服務機制，將這種機制下的三個主體間的關系稱之為公共服務產業圈[3]。可以用一個正三角形描述公共服務產業中公共服務提供者、生產者、使用者之間的關系（圖1）：

圖1 公共服務提供者、生產者、使用者之間的關系

城市居家養老服務是準公共服務，公共服務產業是發展城市居家養老的必由之路。公共服務產業結構揚棄了傳統的私人服務市場和計劃服務市場，強化了公共服務規劃、組織、融資、排產的功能和公共服務直接生產的功能。就我國養老服務而言，近20年來建立起一批規劃者和生產者合一的城鄉養老機構，私人為老服務業生產者目前屬于分散狀態，沒有形成規模。同時，原隸屬于政府的養老機構，與政府之間并沒有形成規劃、融資者與獨立生產者之間的公共服務產業的常規關系。

我國城市的居家養老，從公共服務產業角度看，公共服務提供者存在嚴重缺陷：一是只見政府不見社區、社團，只有一元化，沒有多元化；二是功能缺失，規劃、融資、排產、評估、監督這些基本功能大都缺失；三是制度缺位。對全民的養老服務保障迄今為止沒有一套完整的設計和基本的成本補償制度。

我國城市居民養老公共服務的生產者也存在三方面問題：一是公共服務提供者與生產者關系模糊，甚至合二為一，這種情況主要存在于公共服務以行政化的方式提供，公共服務產業處于萌芽狀態；二是方向不明，沒有得到政府應有扶持，一些為老服務機構要自己搞飯吃；三是制度缺位。作為公共服務的生產者，內部需要有一套制度對應服務提供者的規劃、融資、評估、監督，而目前這些非常不完善。

城市居家養老公共服務產業形成的標志是：在市場條件下，政府機構得以在政策、法規、程序的支持下，運用自己的資源去交換NGO、企業提供的社會服務，建立起政府與為老服務生產者之間新的規則，形成公共服務產業圈的常規的市場關系；私人服務生產者和公共服務生產者的關系得以理順，公共服務的提供者即政府或社區與非營利組織，都可能出于成本效益的比較而選擇效率較高的服務生產者，而不必顧忌這個生產者的產權和經營權是公還是私。生產者不管是私人的（個體）、政府的（事業單位）、NGO的甚至企業的、國內的、國外的，都可以在提供者面前競爭，這種活躍的競爭，是保障公共服務質量最重要的因素。

三、城市居家養老公共服務產業的要素分析

公共服務產業的發展壯大，在理論上呈現出一個縱向的邏輯脈絡：從行政化發展到社會化，再由社會化發展到市場化，引入競爭以提高效率，在實踐中則表現為公共服務供給機制從產生到擴展直至完善的一個客觀過程，這一過程又與經濟社會發展的不同階段相互適應相互嵌入。換言之，雖然公共服務市場化是發展方向，具體到經濟社會的不同階段和不同外部環境，公共服務最適宜的供給機制也是不同的[4]，這些不同的供給機制可以兼具多方面特性，是行政化、社會化和市場化某種有機結合，在這種結合中政府、NGO和企業各自發揮著程度不同的作用，共同構成公共服務產業。隨著經濟社會發展，公共服務產業主體的地位和作用逐漸改變，公共服務供給機制中行政化、社會化、市場化的組合不斷調整，其結果是公共服務產業的發展和完善。

以公共服務產業相關理論為基礎，結合對浙江省居家養老實踐的調研，可綜合主要影響因素建立一個分析框架，一個城市或地區的經濟水平、社會發展和政府政策三方面因素決定了這個地方居家養老公共服務產業是行政化導向、社會化導向或市場化導向（見表1）：①行政化、社會化抑或市場化是特定經濟水平、社會發展和政府政策下的一個客觀現實，或者說是制度主體博弈均衡的結果，不存在優劣之分，行政化的居家養老公共服務也可以辦得頗得民心。隨著經濟社會發展，市場化是最終方向。②不同導向的居家養老公共服務具有各自總體特征，所對應的經濟水平、社會發展和政府政策有其特定內涵，這為研究特定地方的居家養老服務體系提供了依據。③在不同導向的居家養老公共服務產業中，規劃者、生產者、使用者的特征、內涵、職能、相互關系不同，對這些內容的把握有助于研究者深入到居家養老公共服務產業內部，分析其內部機理、運作方式和演進軌跡。

近年來，浙江城市居家養老工作全面推進加速發展，運行機制和服務方式的創新層出不窮，從公共服務產業角度看，各地居家養老服務體系呈現出行政化導向、社會化導向、市場化導向三種形態，接下來本文在公共服務產業影響因素和分析框架的基礎上，做一評述和分析。

四、行政化導向的城市居家養老公共服務

杭州市拱墅區早在1991 年就已進入老齡化社會，每百位老人機構床位數為0.3張，遠低于浙江省要求的每百位老人2張床位數的標準，大多數老年人只能選擇在社區居家養老。社區養老，缺的是老人院的食堂、醫務室和專業的照顧陪護。如果社區也建有食堂、醫務室，并因人而異為老年人配備社區責任醫生，那么社區就可成為一個“沒有圍墻”的老人公寓。按以上思路，拱墅區政府在社區建立助老助殘服務站作為居家養老的服務平臺，對5-8名重點服務對象配備1名助老助殘服務員，并根據社區老年人、殘疾人的實際需求配備家庭責任醫生，同時還依托先進的3G技術，免費為轄區80歲以上低保、困難和重殘老人在客廳安裝“全球眼”、“華數眼”等電子設備，贈送具有GPS全球定位功能和“一鍵通”呼叫功能的手機，通過與社區服務平臺和杭州市 96345便民服務平臺互聯，實行全天候助老服務。

表1 不同類型居家養老公共服務產業比較

政府部門資源整合是行政化居家養老成功的關鍵。杭州拱墅區堅持“區政府統一組織協調，轄區資源共享、部門分工協作”的原則，實施好居家養老工作。居家養老工作牽涉部門眾多，還要涉及10 個鎮、街道。拱墅區的各政府部門做了職能分工：勞動保障局負責對各鎮（街道）助老助殘服務站的站點規劃、硬件設施配備，公益性崗位人員招聘等工作；民政局負責社區居家養老工作業務指導及社區食堂、理發等助老助殘服務網點的規劃等工作；殘聯負責殘疾人公益性崗位招聘及社區殘疾人康復指導和設施建設等工作；衛生局負責社區衛生服務站的設立及配備社區責任醫生等工作；文廣新局負責老年人、殘疾人文體娛樂活動組織及文體設施的建設等工作；司法局負責殘疾人權益維護等工作；各鎮、（街道）、社區負責提供站點用房，確定服務對象，開展工作考核等事宜。

拱墅區“一崗解兩難”助老助殘服務為特色的居家養老服務，由政府直接管理運作，具有強烈的行政化色彩。直接創造了就業崗位，走出了一條具有地方特色的居家養老新路子，更有效地化解了社會矛盾，促進了社會和諧穩定。

五、社會化導向的居家養老服務

國家老齡委指出應“堅持社會化方向，采取多種形式，充分調動社會各方面力量參與和支持居家養老服務。”[5]各地方政府也都出臺類似規定，比如杭州規定“支持和鼓勵社會力量興辦各類老年服務實體，豐富老年服務產品”[6]。寧波規定“堅持家庭服務與社會服務相結合，堅持政府主導與社會興辦相結合。”[7]在政策的引導和扶持下，寧波和杭州兩地社會化導向的居家養老得到不同程度的發展，成為重要的居家養老服務模式之一。

浙江省的城市居家養老服務，初步形成政府主導、涉老部門協同，以家庭為基礎、社區為依托，社會參與的工作格局。通過整合基層民政、勞動、衛生以及教育、體育、文化等公共服務資源，依托區域社會救助、勞動保障、養老機構、社區服務、醫療衛生、老年活動、殘疾康復等服務設施，建立完善街道（鄉鎮）、社區運作平臺和支持系統，形成了整體合力，多渠道、多形式、多方位開展服務。

社會化居家養老的關鍵是社會資源整合，包括公共資源、社會資源和社區資源的整合。要建立政府扶持非營利機構運作，社會參與的機制，但政府扶持并不排除政府指導。非營利機構運作可與政府結合，承擔政府部門事務性工作。社會參與體現在以老養老等方面，由低齡老人向高齡老人提供義工式服務。

為實現資源整合，城市居家養老要處理好幾個方面的關系。一是居家養老與社區建設的關系。居家養老必須依托社區；二是居家養老與文化的關系。居家養老背后是文化，是服務，是有感情的服務。為此，寧波市海曙區設立為老服務的最高獎項“海曙敬老獎”；三是居家養老與非政府組織的關系。沒有政府背景的NGO組織很難生存，寧波海曙區的NGO（海曙區敬老協會）是區委區政府主導下創辦的，可以實現跨部門協調。全國其他地方的居家養老協會是民政辦的，其工作開展與海曙相比有差距。而海曙區則面臨敬老協會與民政部門的關系如何理順的問題；四是居家養老與精神養老的關系。所謂居家精神養老，指老年人居住在家中，社會提供精神服務。實現有尊嚴的養老，尊重老人，使老人在情感上有慰藉，實現心理上的滿足，協調代際關系，樹立老人是社會財富的觀念。

社會化居家養老服務的使用者，即接受服務的老人，享有更大的選擇余地，福利性服務的供給則區分了老人的不同經濟狀況和年齡，符合要求的老人才能享有。如杭州市上城區將居家養老服務對象分為四類：第一是生活不能自理或不能完全自理的“持證”困難老人；第二是特殊類老人（指有特殊貢獻、優撫對象、老居干老勞模等）；第三是空巢、獨居的低收入老人；第四是空巢、獨居高齡的一般社會老人。這四類老人在接受居家養老服務時，政府通過各種形式提供不同水平的津貼。

社會化居家養老特別注重家庭成員的作用。居家養老從一定程度上減輕了家庭的養老壓力，但并沒有減輕家庭的養老責任。家庭成員必須要承擔起贍養老人這一明確法律義務。從情感層面來講，很多老人最大的擔心是親情關系的疏遠和天倫之樂的遠離，而這種親情是構成社會和諧的一個基礎。從現實的層面講，政府投入的有限性和社會力量參與穩定性存在欠缺，以血緣為基礎的養老關系必將長期成為整個社會化居家養老體系的核心，只有發揮了家庭的核心作用，這個體系才可能具備可持續發展的基礎[8]。

六、市場化導向的居家養老服務

目前浙江省各地居家養老服務的主要形式是政府為特殊對象購買或提供公益性服務，行政色彩較濃。究其原因，從公共服務產業生產者角度看，由于整個為老服務市場還不成熟，缺乏有資質、有誠信、有品牌的為老服務企業和中介組織，無力大量承接居家養老服務工作；從社區居家思想觀念看，老年人的消費觀念和子女的養老觀念有待轉變，自費購買所需養老服務的意識尚未確立；從居家養老發展階段和公共服務產業所需的制度環境看，居家養老發展時間較晚，各地囿于經濟社會發展水平，尚不完全具備市場化所需的條件。

調研表明，市場化居家養老服務的發展需要具備以下條件：當地的經濟發展水平和政府財力較好，居民支付能力較強，社會發展水平較高，特別是社區和社會組織發展程度較高；決策層認識到了行政手段的局限和市場機制的重要性，在政策導向上社會動員、市場機制并重。如出現市場化探索的寧波招寶山街道、杭州天水街道、嘉興南湖區、金華蘭溪市等地都是經濟社會和社區發展水平較高的地方，政府部門也積極倡導，政策導向和信息技術手段在居家養老市場化探索中的作用極其重要，多數都引入了以電話機為平臺的信息網絡系統，使高科技在市場化的居家養老服務工作中發揮了獨特作用。

市場化的居家養老，采取了以政府購買服務為主的運行機制，如寧波市目前有兩種居家養老購買服務類型：一是由政府向協會購買服務，協會有政府背景。以寧波市海曙區為代表；二是寧波市鎮海區的作法，如招寶山街道向信譽好的家政公司購買服務。

在居家養老公共服務生產過程中，如何實現社會效益與經濟效益的統一，同時避免政府規模擴張和社區的行政化，如何在老人支付能力和地方政府財力范圍內確保服務的可持續性與質量，是一個需要深入研究的課題。居家養老服務發展到一定階段，必然需要引進社會力量和市場機制。特別是隨著老齡化的加速，居家養老服務面臨擴大覆蓋面并向農村地區延伸的壓力，要推進居家養老服務的擴面并，探索如何發動社會參與并引入市場機制至關重要。

七、政策建議：構建城市居家養老公共服務產業

居家養老公共服務產業可分為：政府責任導向、社會化導向、市場化導向。一個城市或地區的經濟水平、社會發展和政府政策三方面因素決定了這個地方居家養老公共服務產業的特點和導向，在推進構建城市居家養老公共服務產業的過程中，應做到以下幾點：

1.突出政府責任。社會化抑或市場化是特定經濟水平、社會發展和政策下的一個客觀現實，或者說是制度主體博弈均衡的結果，不存在優劣之分，行政化的居家養老公共服務也可以辦得頗得民心。隨著經濟社會發展，市場化是最終方向。無論是哪種導向的居家養老產業的發展，都離不開政府部門的積極介入和大力扶持。

2.因地制宜。不同導向的居家養老公共服務具有各自總體特征，所對應的經濟水平、社會發展和政府政策有其特定內涵，這是發展當地居家養老服務體系的基礎和前提，這也要求在發展居家養老產業過程中要從當地實際情況出發，因地制宜地制訂政策措施，發展服務體系。

3.重視初始制度設計。雖然我國居家養老尚處發展初期，但其準公共服務屬性是內在不變的，隨著發展成熟必然走上公共服務產業的道路。居家養老公共服務產業規劃者、生產者、使用者的特征、內涵、職能、相互關系不同，應在居家養老發展初期就把握好這些內容，厘清其內部機理、運作方式和演進軌跡，將這些內容納入居家養老初始制度設計。

4.在設計城市居家養老體系時，應充分考慮和發揮中國傳統文化所形成的孝道觀念和生活習俗，發揮家庭成員的核心作用，家庭成員必須要承擔起贍養老人這一明確法律義務，力求以較低成本依托家庭建立起具有中國特色的居家養老制度。

[1]郭競成.中國居家養老模式的選擇[J].寧波大學學報(社會科學版).2010(1):106 -111.

[2]郭競成.居家養老模式的國際比較與借鑒.社會保障研究,2010(1):29 -39.

[3]楊團.構建公共服務產業:中國醫改的第三條道路[J].醫院領導決策參考2005,21.

[4]郭競成.浙江農村社會保障市場機制利用的調查報告[J].保險研究.2012(3): 122-127.

[5]全國老齡委辦公室、國家發展和改革委員會、教育部、民政部、勞動和社會保障部、財政部、建設部、衛生部、人口和計劃生育委員會、國家稅務總局《關于全面推進居家養老服務工作的意見》（全國老齡辦發〔2008〕4號）.

[6]《杭州市人民政府關于推進居家養老服務工作的若干意見》（杭政函〔2008〕239號）.

[7]《寧波市人民政府辦公廳關于推進居家養老服務工作的若干意見》（甬政辦發〔2006〕17號）.

[8]郭競成.農村居家養老服務的需求強度與需求彈性：基于浙江農村老年人問卷調查的研究.社會保障研究,2012(1):47-57.