某院工作人員血源性職業暴露基線調查及分析

馬春華，趙 躍，李艷萍，趙海燕，張秀玲

（四川省綿陽市中心醫院醫院感染管理科 621000）

醫務人員血源性職業暴露是最常見的職業暴露。為做好醫務人員的職業安全防護工作，減少職業傷害所帶來的危害，2011年9月初，本院院感科聯合護理部對全院醫務人員進行了2011年8月的血源性職業暴露情況摸底調查。本調查旨在完善職業暴露報告處置流程及監測管理系統，對醫務人員工作中發生血源性職業暴露的情況進行更加及時的地監測與隨訪，針對暴露的病原體采取相應干預措施，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院全體醫生、護士（包括退休返聘人員、醫技人員）、進修實習人員、規培人員、護工及保潔工人等共計1 692例。

1.2 方法 調查前，先針對全體調查對象進行培訓，以便被調查人員能正確填寫《醫務人員銳器傷篩查表》；然后以科室為單位發放篩查表，要求被調查對象在規定時限內據實填寫篩查表，然后仍以科室為單位上交篩查表到院感科；院感科逐一進行核實并錄入到電腦中進行統計，對有銳器傷發生的人員，要求進一步填寫《醫務人員銳器傷危險因素調查表》。

2 結 果

共回收《醫務人員銳器傷篩查表》1 643份，回收率97.1%，其中銳器傷發生163例，進一步填寫《醫務人員銳器傷危險因素調查表》，共回收到調查表134份，共暴露195例，回收率82.2%。而同期全院實際上報職業暴露5例。

2.1 血源性職業暴露人員人群分布情況 參加調查者的人群分布及構成比（表1）。血源性職業暴露發生人群以護士最多，共計103例（76.87%）；其次是醫生，共25例（18.66%）。從工作年限講，工齡在3年及以下人員發生率高，共74例（55.22%）。從工作人員職稱看，以初級及以下工作人員最易發生，達60例（48.78%），結果見表2～4。

表1 參加調查者的人群分布及構成比

2.2 血源性職業暴露源及暴露類型 在發生血源性職業暴露人群中，117例（87.31%）已知暴露源。明確知道發生銳器傷的器械已被污染64例（47.76%），未被污染55例（41.04%），不能確定是否被污染15例（11.19%）。暴露源病種中，127例（94.78%）暴露源不能確定病種，乙型肝炎4例，梅毒3例，見表5～7。

2.3 血源性職業暴露的主要環節 引起銳器傷的銳器類型主要是頭皮鋼針（23.58%），其次是一次性注射器針頭（51.54%），其余依次為靜脈留置針、手術縫針等穿刺針、剪刀、真空采血針、一次性血糖針等。主要操作環節為：雙手回套針帽（無體液污染）24例（12.30%），輸液結束拔除動靜脈針及靜脈注射16例（分別為8.20%），將針頭放入銳器盒時刺傷14例及處理醫療廢物時刺傷14例（7.18%），雙手回套針帽（有體液污染）11例（5.64%），見表8～9。

表2 134名職業暴露人群分布構成比

表3 血源性職業暴露人群工齡分布構成比

表4 血源性職業暴露人群職稱分布構成比

表5 發生銳器傷的暴露源是否已知

表6 發生銳器傷的器械是否被污染及構成比

表7 暴露源病種分布及構成比

表8 導致銳器傷的銳器種類構成比

表9 銳器傷職業暴露操作環節構成比

3 討 論

3.1 結果分析

3.1.1 血源性職業暴露發生情況 本調查顯示，護士是血源性職業暴露的最高危人群（76.87%），其次是醫師（18.66%）。在發生血源性職業暴露的醫院工作人員中，以初級及以下職稱醫務人員發生最頻繁（44.77%），其次是實習人員等，考慮與人群基數及臨床暴露機會的多少有關系。從工作年限看，工齡在3年及以下人員發生職業暴露頻率最高。發生職業暴露后，暴露源病種多數不能確定（94.78%），其次是乙型肝炎（0.2%）和梅毒（0.1%）。

3.1.2 銳器傷的主要操作環節和因素 本調查顯示，血源性職業暴露的暴露類型主要是銳器傷，造成銳器傷的主要銳器類型是：頭皮鋼針，其次是一次性注射器針頭等。引起銳器傷主要操作環節是雙手回套針帽，其次是輸液結束時拔除動靜脈針等。分析造成銳器傷職業暴露的主要因素為：（1）職業安全防護意識淡薄，標準防護不到位；（2）診療技術操作規范執行不到位；（3）由于人力資源不足，工作量過大，加之工作環境較差，影響了職業防護措施的有效落實。

3.1.3 暴露后的風險評估與干預 4例乙型肝炎職業暴露者中有1例暴露者未接種過乙型肝炎疫苗，血清HBsAb為陰性，予以24h內免費肌肉注射高效價乙型肝炎免疫球蛋白，同時完成乙型肝炎疫苗全程接種；另外3例接種過乙型肝炎疫苗，但血清HBsAb滴度不足10U，仍予以24h內免費肌肉注射高效價乙型肝炎免疫球蛋白，并強化注射乙型肝炎疫苗1次。3例梅毒職業暴露者，予以肌肉注射長效青霉素120萬U／次，每周1次，連續3周。

3.2 血源性職業暴露防護對策

3.2.1 加強職業暴露與職業防護培訓 加強醫務人員職業安全教育，定期對在職醫務人員、新入職員、參加規范化培訓醫務人員、進修實習醫師進行職業暴露、職業防護和手衛生知識等培訓，并定期組織理論考試及現場考核，通過反復強化，促使醫務人員對職業感染及防護的態度發生根本性轉變，最終達到主動改變其行為，樹立自我防護意識［1－2］，從而減少職業暴露的發生。醫院感染管理科還把相關法規及制度印刷成冊，醫務人員人手1冊，作為持續、及時在職培訓的內容。

3.2.2 加強監管，完善職業暴露監測報告處置流程 為了有效降低傳染病職業暴露危險性，本院建立健全了職業暴露監測報告系統和職業暴露管理制度：發生職業暴露的醫務人員需進行危險因素上報及針刺傷登記；醫院為其提供免費檢測和藥物治療（在藥劑科備有職業暴露藥物）；所在科室給予適當的安排休息和心理支持；并對暴露人員進行防治效果追蹤。

3.2.3 規范醫務人員的診療操作行為，實施標準預防 規范診療操作行為和加強職業防護管理是降低針刺傷發生率的制度保證［3］。目前銳器傷是醫院內最常見的一種職業傷害，污染的銳器傷是導致醫務人員發生血源性傳播疾病的最主要職業因素［4］，在各種污染的銳器傷中，又以被患者血液污染的銳器傷危害最大，是導致血源性傳播疾病的最主要職業因素［5］。美國職業安全與健康管理局（OSHA）對針刺傷前瞻性研究提示，醫務人員因一次血污染針頭刺傷后，HIV感染率0.30%，乙型肝炎感染率為6.00%～30.00%，丙型肝炎感染率為0.40%～1.80%［6］。因此，加強職業防護預防銳器傷尤為重要。臨床護士從事抽血、輸液穿刺等操作較多，銳器傷后血源性病原體感染的風險增大［7］，工作年資低的醫務人員銳器傷發生率較高。護士應減少非治療性、不必要的與銳器接觸的機會；醫師在手術中操作需規范謹慎，進行復雜手術時，建議戴雙層手套，以減少受傷后血液、體液的接觸，降低暴露危險［8］。醫務人員對所有患者的血液、體液及被血液、體液污染的物品均應視為具有傳染性的病源物質，應當嚴格遵守標準預防原則，戴手套、穿工作服、口罩等，必要時帶防護面罩，穿隔離衣。戴手套作為標準預防的重要措施之一，被不少醫務人員視為“沒有必要、麻煩、浪費、操作不方便”。研究表明，如果一根被血液污染的鋼針刺穿一層乳膠或聚乙烯手套，醫務人員接觸到的血液，比未戴手套可能接觸到的血液量低50%以上［9］。中國的醫學院校沒有專設醫院感染學課程，而臨床帶教老師只重視基礎護理操作或專科護理技術及理論知識的灌輸，忽視職業安全知識的傳授與教育。實習生技術不熟練，缺乏臨床經驗及相關專業知識等，可能發生銳器傷的機會更多［10］。因此，進行接觸血液、體液、分泌物、排泄物的診療與護理操作時應戴手套，脫去手套后立即洗手，進行血液或體液有可能飛濺到面部的操作時應戴面罩或防護鏡，必要時穿戴具有放滲透性的隔離衣或圍裙。貫徹職業防護管理制度，可以有效降低針刺傷發生率。

3.2.4 規范處置職業暴露后傷口 發生血源性職業暴露后，立即常規用肥皂水、流動水沖洗15～20min；局部輕擠血（離心型），用0.5%絡合碘擦拭傷口。乙型肝炎職業暴露者，應在暴露后24h內及1個月后肌肉注射高效價抗乙型肝炎免疫球蛋白1支（200IU）［11］，同時進行乙型肝炎病毒標志物檢查，抗－HBs陰性或抗－HBs＜10mIU／mL者，注射全套乙型肝炎疫苗［在不同部位接種乙型肝炎疫苗（20μg），并于1和6個月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗（各20μg）］；抗－HBs≥10 mIU／mL或暴露者為乙型肝炎患者，可不處理。丙型肝炎職業暴露者，目前尚無有效被動免疫和主動免疫措施，但需進行血清學追蹤，于暴露后4、6周檢測HCV RNA，暴露后4、6個月檢查抗－HCV。梅毒職業暴露者可靜脈注射長效青霉素240萬U／次，每周1次，共3次。青霉素過敏者，可使用大環內酯類藥物——阿奇霉素1 000mg 1次。艾滋病職業暴露者，應根據暴露級別及暴露源病毒載量分別予以不用藥、基本用藥及強化用藥等處理。分別于暴露后當天、4周、8周、12周、6個月檢測抗－HIV，暴露后當天、3個月、6個月檢測HBsAg，暴露后當天、4周、6周、4個月、6個月檢測抗－HCV，暴露后當天、6周、10周檢測梅毒抗體。

3.2.5 加強銳器及醫療廢物的管理 嚴格要求醫務人員將使用后的銳利物品及時放置于銳器盒中，銳器盒存放物品量不超過總容量的2／3，醫療廢物與生活垃圾嚴格分類收集。

3.2.6 改善工作環境，提供防護用品 醫院積極致力于患者住院環境的改造和醫務人員工作環境的改善，新建成的住院綜合大樓寬敞、整潔，照明條件完善。醫院及科室管理者應為工作人員備齊必需的防護用品，如防護鏡、長袖防護衣、洗眼裝置等［12］。

3.2.7 按要求配置醫務人員，定期體檢接種疫苗 由于缺少臨床醫生、護士，醫療工作量大和責任重大，使醫務人員存在不同程度的身心疲憊和精力不集中，進而造成職業暴露易發［13］。減輕醫生、護士忙碌的工作狀態，減輕身心壓力，是醫院管理工作的當務之急。近幾年來本院加強了人才培養和引進，使床護比和醫護比逐漸接近衛生部要求，以減少職業暴露事件發生。同時，醫院對醫務人員每年進行全面體檢1次，需要接種乙型肝炎疫苗的會及時提醒接種和加強，防患于未然，國內其他醫院也有類似經驗報道［14］。

本院所發生的血源性職業暴露，暴露源病種不能確定達127例（94.78%），分析原因體現在：不認真參加職業暴露相關知識培訓，以致在發生職業暴露后未規范處理及報告；在實施診療操作時，不采取必要的防護措施，如戴手套、防護面罩、口罩等；個別醫務人員仍采取錯誤的操作方式，如使用后的銳器不及時放回硬質容器盒中，隨意放置，造成其他醫務人員被刺傷；加之未對患者常規進行傳染病相關指標的篩查，故造成暴露源病種不能確定。所以，牢固樹立工作人員職業暴露的防護意識，主動采取防護措施，并對患者進行必要的傳染病指標篩查，使防護更具有針對性，是非常重要的。

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