手足口病主、肺動脈血流參數(shù)改變與臨床表現(xiàn)的關(guān)系探討

石 軍

（山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校兒科學(xué)教研室，山東臨沂276000）

手足口病（hand－foot－mouth disease，HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)患者可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，個別重癥患兒病情進展快，常因心肺功能衰竭而死亡。為了解HFMD患兒心功能改變與臨床表現(xiàn)的關(guān)系，現(xiàn)將HFMD患兒42例的手足口病主、肺動脈血流參數(shù)改變與臨床表現(xiàn)的關(guān)系報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3～9月臨沂市人民醫(yī)院兒科收治的HFMD患兒42例，根據(jù)病情分為3組。手足口病組16例，其中，男9例，女7例，年齡10個月至2.00歲。腦干腦炎組14例，其中，男6例，女8例，年齡9個月至2.50歲。肺出血組12例，其中，男8例，女4例，年齡11個月至2.50歲；其中9例入院時即已發(fā)生肺出血，3例于入院后9～72h發(fā)生。另選取同期健康嬰兒14例為對照組，其中，男8例，女6例，年齡6個月至2歲。本研究所有資料的采集均征得家屬同意。

1.2 診斷標準 以衛(wèi)生部手足口病預(yù)防控制指南（2008年版）［1］及文獻［2］中的相關(guān)標準為診斷標準。

1.3 檢查方法 所用儀器為ALK－超7超聲診斷儀。二維超聲檢查選用3.5～5MHz的探頭，多普勒超聲選用3.5MHz的探頭。患兒取仰臥位或左側(cè)臥位，充分暴露心前區(qū)，進行二維及多普勒超聲檢查。二維超聲檢查測量指標包括左心室內(nèi)徑（left ventricular internal dimension，LVD），右 心 室 內(nèi) 徑（right ventricular internal dimension，RVD），左室內(nèi)徑（lefe atrial diamecer，LAD），室間隔厚度（inter－ventricular septal thickness，IVST），左心室后壁厚度（Left ventricular posterior wall thickness，LVPWT），主動脈根部內(nèi)徑（aortic root di－mension，AO）和肺動脈內(nèi)徑（pulmonary artery diameter，PAD）。主、肺動脈血流頻譜所測參數(shù)包括最大射血速度（peak ejection rate，PV），射血加速度（acceleration，ACC）、射血減速度（deceleration，DC），射血加速時間（ascending time，AT），射血減速時間（deceleration time，DT），射血時間（ejection time，ET）。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 患兒均給予利巴韋林10mg·kg－1·d－1，靜脈滴注，以及退熱、維持水、電解質(zhì)平衡等對癥處理。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者給予甘露醇、甲潑尼龍，部分給予丙種球蛋白。血壓低者，同時輸液泵維持靜點多巴胺、多巴酚丁胺（5.00～10.00）μg·kg－1·min－1。肺出血者給予小潮氣量高呼氣末正壓（positive end－expiratory pressure，PEEP）機械通氣，根據(jù)病情PEEP設(shè)定為4～14cm H2O（1cm H2O＝0.098kPa），吸氣峰壓（peak inspiratory pressure，PIP）10～20cm H2O，潮氣量6～8mL／kg。經(jīng)治療手足口病組和腦干腦炎組全部治愈，肺出血組死亡6例，1例放棄治療，自動出院，5例治愈。

表1 對照組及手足口病患兒二維超聲心動圖檢查結(jié)果比較（mm，±s）

表1 對照組及手足口病患兒二維超聲心動圖檢查結(jié)果比較（mm，±s）

組別 n LVD RVD LA LVPWT IVST AO PA對照組 14 28.42±1.78 14.64±1.00 16.28±1.85 3.64±0.63 3.78±0.89 14.78±1.18 15.57±1.15手足口病組 16 29.18±1.55 13.93±1.06 16.31±1.35 3.43±0.72 3.68±0.79 14.93±1.23 15.25±0.93腦干腦炎組 14 29.57±2.10 14.85±1.91 17.00±1.35 3.42±0.75 3.42±0.64 15.07±0.99 15.78±1.18肺出血組 12 29.66±1.49 13.50±1.56 16.50±1.44 3.50±0.67 3.91±0.90 14.58±1.08 15.08±0.90

表2 對照組及手足口病患兒主動脈血流參數(shù)比較（±s）

表2 對照組及手足口病患兒主動脈血流參數(shù)比較（±s）

＊：P＜0.05，與對照組、手足口病組及腦干腦炎組比較。

組別 n PV（m／s） ACC（m／s2） DCC（m／s2） AT（ms） DT（ms） ET（ms） AT／ET對照組 14 1.15±0.12 16.42±2.25 6.67±1.55 62.57±7.50 165.00±13.03 226.07±9.52 0.27±0.02手足口病組 16 1.01±0.26 15.50±2.55 6.46±1.48 60.72±5.24 168.14±8.71 225.38±6.13 0.26±0.02腦干腦炎組 14 0.98±0.11 15.54±2.83 5.64±0.70 61.33±4.48 161.44±10.02 224.03±12.01 0.26±0.01肺出血組 12 0.85±0.08＊ 12.87±2.13＊ 6.21±1.10 62.50±7.90 166.99±9.20 227.25±7.07 0.27±0.02

表3 對照組及手足口病患兒肺動脈血流參數(shù)比較（±s）

表3 對照組及手足口病患兒肺動脈血流參數(shù)比較（±s）

＊：P＜0.05，與對照組、手足口病組比較；＃：P＜0.05，與對照組、手足口病組、腦干腦炎組比較。

組別 n PV（m／s） ACC（m／s2） DCC（m／s2） AT（ms） DT（ms） ET（ms） AT／ET對照組 14 0.83±0.06 12.07±3.12 5.28±1.77 78.73±5.90 189.71±7.37 275.07±7.63 0.27±0.02手足口病組 16 0.83±0.05 12.06±2.56 5.93±2.17 79.44±5.52 192.31±6.90 271.93±4.49 0.26±0.01腦干腦炎組 14 0.80±0.04 13.85±2.31 6.71±1.85 71.49±4.16＊ 187.14±9.85 268.85±6.44 0.26±0.02肺出血組 12 0.82±0.07 11.50±2.93 5.91±1.72 67.44±3.98＃ 190.08±8.24 269.33±4.29 0.25±0.01＃

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行處理分析，計量資料以±s表示，組間比較采用F檢驗和Student－Newman－Keuls檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

4組患兒二維超聲心動圖檢查，主、肺動脈血流參數(shù)，急性期血流參數(shù)改變見表1～3。正常嬰兒主動脈PV、肺動脈AT和肺動脈AT／ET的95%可信區(qū)間分別為1.05～1.18m／s、75.33～82.13ms、0.26～0.28，以偏離區(qū)間作為估測肺出血的標準，其估測的價值見表4。

表4 急性期血流參數(shù)改變估測肺出血的價值（%）

3 討 論

由于缺乏有效的治療手段，重癥手足口病尤其在發(fā)生肺水腫（肺出血）時，患兒的死亡率仍居高不下。雖然肺水腫（肺出血）是導(dǎo)致患兒死亡的重要原因，但不少研究證實，急性心功能不全在決定患兒預(yù)后方面具有舉足輕重的地位［3］。許多肺水腫（肺出血）的患兒伴有急性心功能不全，早期識別心衰、積極治療可改善患兒的預(yù)后。

國內(nèi)外許多研究都證實手足口病心肺衰竭期存在心功能異常［3－5］。Huang等［5］曾報道2例典型手足口病合并休克綜合征的患兒，超聲心動圖檢查均顯示明顯的左心室射血分數(shù)減低，并發(fā)現(xiàn)血壓下降與左心室功能惡化相伴隨，并把這種暴發(fā)性致死性腸道病毒71（EV71）感染進展過程稱為“急性爆發(fā)性休克綜合征”（acute fulminant shock syndrome），提示急性左心功能紊亂可能是導(dǎo)致患兒迅速死亡的重要原因。本研究通過對主、肺動脈血流參數(shù)測量發(fā)現(xiàn)，和手足口病組比較，腦干腦炎組即有肺動脈射血加速時間AT縮短，肺出血組不但肺動脈AT進一步縮短，其與右心室射血時間（right ventricular ejection time，RVET）的比值A(chǔ)T／RVET減小，主動脈最大血流速度及射血加速度降低，表明重癥手足口病患兒右心功能異常更早顯現(xiàn)，后期同時伴有左心功能的異常，表現(xiàn)為主動脈最大血流速度和射血加速度減低。

重癥手足口病出現(xiàn)心功能異常的機制尚未完全清楚。本研究和不少學(xué)者的觀察發(fā)現(xiàn)，急性期甚至包括肺水腫或肺出血的患兒心臟的腔室大小、胸片心胸比例均在正常范圍［6］，尸檢心臟未見炎癥［7－8］，而且隨著患兒肺水腫或肺出血的緩解，所伴發(fā)的心功能改變也逐漸恢復(fù)正常。這種可逆的、一過性的與中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常相隨的變化過程提示手足口病患兒的心功能損傷可能與機體的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加有關(guān)，是一種神經(jīng)源性心肌頓抑。研究表明，重癥手足口病時，病毒感染損害腦干的腹側(cè)、中間和尾部，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺大量釋放，體循環(huán)血管收縮，短時大量血液涌入肺循環(huán)引起肺水腫或肺出血［8－9］。交感神經(jīng)興奮所致的神經(jīng)源性肺水腫，不但能解釋患兒所出現(xiàn)的心動過速、高血壓或低血壓、高血糖、呼吸急促、發(fā)紺、四肢冷等表現(xiàn)，也和本研究的結(jié)果相吻合。因為，隨著肺循環(huán)血流量的增加，肺血管自發(fā)性收縮導(dǎo)致肺動脈壓力增高，而肺動脈壓力增高時，肺動脈血流頻譜則會出現(xiàn)“主動脈化”的特異表現(xiàn)，表現(xiàn)為收縮早期加速肢上升陡直，提早到達峰速，因而出現(xiàn)AT縮短及AT／ET減小［10］。隨著交感神經(jīng)系統(tǒng)的持續(xù)興奮，腎上腺素及其他應(yīng)激激素的大量分泌，外周血管持續(xù)收縮致體循環(huán)阻力增加，左心室射血負荷增加，最終出現(xiàn)主動脈最大血流速度和射血加速度減低等左心室射血功能減弱的超聲心動圖表現(xiàn)。

手足口病是由腸道病毒引起的常見傳染病，臨床表現(xiàn)輕重不一。有學(xué)者根據(jù)手足口病的臨床表現(xiàn)不同，將其分為4期［11］。患者一旦進入第三期出現(xiàn)嚴重的心血管功能紊亂，尤其發(fā)生肺出血時，由于缺乏特異性的治療手段，病情迅速惡化，病死率可高達90%［12］。但研究發(fā)現(xiàn)對可能發(fā)生肺水腫的患兒提前進行干預(yù)治療，可以逆轉(zhuǎn)病情的進展，降低患兒的病死率［2，9］。本研究發(fā)現(xiàn)，心肺衰竭期患兒不但有心肌收縮力的降低（主動脈最大血流速度下降），還有肺動脈壓升高（AT縮短及AT／ET減小）這一顯著的病理生理變化，所以，在關(guān)注改善左心室收縮功能的同時，采取措施降低肺動脈壓是防止病情惡化的重要手段。基于探討急性期主、肺動脈血流參數(shù)異常與臨床表現(xiàn)的關(guān)系，以偏離14例主動脈PV、肺動脈AT和肺動脈AT／ET比值的95%可信區(qū)間為標準，對手足口病并發(fā)肺出血的估測結(jié)果與實際情況對比發(fā)現(xiàn)，除肺動脈AE／ET估測的敏感性為75%外，其他均不超過70%，說明導(dǎo)致患兒發(fā)生肺出血的因素復(fù)雜，單一指標很難準確估測。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病預(yù)防控制指南（2008年版）［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，28（3）：404－405.

［2］ 何顏霞，付丹，操德智，等.重癥手足口病分組監(jiān)護治療80例分析［J］.中華兒科雜志，2009，47（5）：338－343.

［3］ Fu YC，Chi CS，Jan SL.Pulmonary edema of enterovirus 71encephalomyelitis is associated with left ventricular failure：implication for treatment［J］.Pediatr Pulm，2003，35（4）：263－268.

［4］ 劉曉，夏焙，馮霞，等.EV71手足口病神經(jīng)源性心功能不全的實時三維超聲心動圖檢測［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2010，7（11）：1844－1852.

［5］ Huang FL，Jan SL，Chen PY，et al.Left ventricular dysfunction in children with fulminant enterovirus 71infection：an evaluation of clinical course［J］.Clin Infec Dis，2002，34（7）：1020－1024.

［6］ 何時軍，陳棟，鄭曉群，等.腸道病毒71型感染首發(fā)肺水腫與肺出血3例報告［J］.中華兒科雜志，2008，46（7）：513－516.

［7］ Hsueh C，Jung SM，Shih SR，et al.Acute encephalomyelitis during an outbreak of enterovirus type 71infection in Taiwan：report of an autopsy case with pathologic，immunofluorescence，and molecular studys［J］.Mod Pathol，2000，3（11）：1200－1205.

［8］ Chan LG，Parashar UD，Lye MS，et al.Deaths of children during an outbreak of hand，foot，and mouth disease in Sarawak，Malaysia：clinical and pathological characteristics of the disease for the outbreak study group［J］.Clin Infect Dis，2000，31（3）：678－683.

［9］ 趙順英，李興旺，江載芳.關(guān)注小兒重癥腸道病毒71型感染［J］.中華兒科雜志，2008，46（6）：401－403.

［10］張云.多普勒超聲心動圖學(xué)［M］.青島：青島出版社，1988：384－385.

［11］Chang LY，Hsia SH，Wu CT.Outcome of enterovirus 71 infection with or without stage－based management：1998 to 2002［J］.Pediatr Infec Dis J，2004，23（4）：327－332.

［12］Prager P，Nolan M，Andrews IP，et al.Neurogenic pulmonary edema in enterovirus 71encephalitis is not uniformly fatal but severe morbidity in survivors［J］.Pediatr Crit Care Med，2003，4（3）：377－381.