216例低位直腸癌根治術不同術式的臨床分析

郭有生 郭鵬 劉錦新 楊楚欽

直腸癌作為臨床常見的惡性腫瘤之一，其發病率呈逐年上升趨勢，進入二十一世紀，醫療科學技術有了飛速的發展，對生物學與生理病理學有了更深入的認識和了解[1]，對直腸癌特別是低位直腸癌的特性有了新的認識，加之吻合器應用技術的提高，手術操作技術的規范化[2-3]，使低位直腸癌保肛手術的適應癥不斷擴大。本研究選擇本院2003年6月-2006年6月不同術式行低位直腸癌根治術的216例患者的臨床資料進行回顧性分析，對臨床常用的三種術式手術適應癥及并發癥發生情況進行分析，探討不同術式的操作要點及應該注意的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2003年6月-2006年6月行低位直腸癌根治術的216例患者的臨床資料，按術式分為三組，局部切除的102例患者為A組，其中男61例，女41例，年齡 29～78歲，平均年齡（47.5±30.5）歲；TME+DIXON的 62例患者為B組，其中男36例，女26例，年齡27～77歲，平均年齡（48.5±28.5）歲；TME+MILES52例患者為C組，其中男32例，女20例，年齡31～78歲，平均年齡（50.5±27.5）歲；所有患者腫瘤病灶下緣距肛緣3～7cm，患者病理類型及臨床分期及見表1。

表1 患者病理類型及臨床分期[n（%）]

1.2 手術方法 本組216例患者分別采用局部切除、TME+DIXON、ME+MILES三種術式，102例早期癌變，位于黏膜及黏膜下層病變的患者行局部切除術，采用經括約肌術式，切除腫瘤及周圍2cm組織，并將切除組織及時送檢，確定切緣無癌細胞殘留后縫合。62例進展期低位直腸癌患者行TME+DIXON術。腸管上切緣10～15cm，下切緣2.5～5cm，所有患者均用直型吻合器行直腸結腸端端吻合，吻合完畢后經肛門注入空氣50～100mL，檢查吻合口是否有滲漏。52例患者行T ME+MILES術，其中14例因腹腔轉移及累及直腸周圍器官行乙狀結腸雙腔造瘺。7例行肝轉移灶切除。術后Doker’s B期患者行F01Fox-4化療，Doker’s C-D期,身體條件許可同期行放化療.

1.3 統計學方法 數據采用SPSS13.0統計學軟件處理，計量資料以()表示，進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

比較三種不同術式患者的5年生存率與復發率、并發癥，A組與B組、C組比較差異具有顯著性，有統計學意義（P＜0.05），B組與C組比較差異無顯著性，無統計學意義（P＞0.05）,詳見表2。

表2 三種術式治療后患者生存率及并發癥情況比較[n(%)]

3 討論

我國直腸癌的特點是病灶位置低，據相關文獻報道，臨床常見的直腸癌有3/4的病灶下緣均距肛緣3～7cm，位于腹膜反折平面以下，屬低位直腸癌[4]。本組不同術式治療結果顯示，組5年生存率、復發率、并發癥發生率顯著高于B組及C組,差異有統計學意義（P<0.05），而B、C兩組相比，差異無統計學意義（P>0.05），結果提示保肛不是治療后復發原因，控制局部復發關鍵在于遵循TME原則。低位直腸癌行保肛手術可以達到Miles術相同的根治范圍。

3.1 手術適應癥的選擇 早期直腸癌通常采用局部切除的方式，應符合以下幾點：首先，腫瘤直徑在3cm以下；其次，指診時腫瘤活動良好；第三，腫瘤占腸壁少于1/4；第四，病理檢查組織學分化為高中分化[5]。

3.2 手術操作要點 首先，應完整切除系膜，無論腫瘤遠端的腸壁切除多少，直腸近端系膜在腸系膜下動脈距離腹主動脈約l cm處切斷[6]。其次，手術的技術要求是全部在直視下沿解剖間隙用剪刀或電刀進行銳性分離。使解剖層次清晰，由于TME原則可節省大量結扎、止血的時間，從而可以縮短手術時間和減少術中出血量。第三，術中注意保護盆腔神經叢，直視下進行直腸后方的分離，沿骶前筋膜與直腸固有筋膜之間的間隙通過銳性進行分離，避免損傷直腸固有筋膜，保證直腸及其全部脂肪系膜組織被完整切除，切除標本的盆臟層筋膜完整無損。

3.3 并發癥的預防 為減少術后吻合口漏等并發癥的發生，應該注意以下幾點：（1）術前進行充分的腸道準備；（2）盡量保證結腸近端腸管血供。吻合時針距適中；（3）保持引流通暢。TME是中下段直腸癌手術時采用的一種技術和遵循的基本原則，并不是單純的手術方式，TME原則是防止微小轉移腫瘤組織殘留，手術全部在直視下，所有直腸系膜包括縱向和橫向的全部切除，TME原則對于徹底清除腫瘤，減少復發具有重要意義，因此，無論是行前切除術還是Miles手術都應該遵循TME原則。

綜上所述，對低位直腸癌，可根據病灶大小、病理學類型、Dukes 分期等把握術式選擇的適應癥，保肛術式為首選，Miles術為最后的選擇。

[1]董新舒,李志高,徐海濤.從術后局部復發形式探討低位直腸癌保肛手術適應證[J].中國實用外科雜志,2005,25(3):131.

[2]郁寶銘.直腸癌手術方式的變遷及改進[J].大腸肛門外科學雜志,2001,7(1):123.

[3]黎介壽,吳孟超,黃志強.普通外科手術學[M].2版.北京:人民軍醫出版社,2006:476-501.

[4]胡世杰,從志杰,張闖.直腸癌低位前切除中預防性造口113例臨床分析[J].第二軍醫大學學報,2008,7(29):804-808.

[5]賀鰲,吳建平,羅文君.低位直腸癌術式選擇及療效分析[J].華西醫學,2009,24(7):1644-1646.

[6]李建忠.低位直腸癌TME根治保肛手術臨床分析[J].吉林醫學,2010,12(31):6782-6783.