1例老年糖尿病合并用藥病例分析

李秀娟，張 民，鄭 泉

（甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050）

身體各器官功能衰退的老年患者，可能集多種疾病于一身，如某些老年人同時患有高血壓、冠心病、糖尿病、膽結石等多種疾病，故科學合理用藥對他們尤為重要。本文選取的1名患者是藥師參與住院病歷醫囑單用藥合理性評價的案例，現依據《醫院處方點評管理規范（試行）》標準點評如下。

1 臨床資料

患者，男，70歲，因慢性胃炎入院，同時患有冠狀動脈粥樣硬化、陳舊性心肌梗死、慢性心力衰竭和2 型糖尿病。患者住院期間主要治療藥物見表1。入院當天，空腹血糖值為9.5 mmol·L-1。入院第8天出現胸悶氣短、心悸癥狀加重，夜不能寐，盜汗等癥狀，行心臟彩超檢查，考慮為缺血性心肌病。因此，給予硝酸異山梨酯以改善心肌缺血；同時為預防感染又予加替沙星0.2 g。入院第10天，患者空腹血糖值為3.3 mmol·L-1。入院第17天，由于胸悶氣短等癥狀減輕，停用加替沙星。入院第18天測得血糖值為：早餐前 25.3 mmol·L-1，晚餐前 2 h 20.1 mmol·L-1，晚餐后23.5 mmol·L-1，睡前 23.8 mmol·L-1。之后因血糖控制不佳，波動較大，于入院第21天請內分泌科會診，經調整胰島素用量治療9日，同時監測血糖后，患者因血糖控制尚可，其他癥狀改善出院。

2 用藥點評

該患者年已古稀，病情復雜，合并用藥品種較多，參考患者病史并結合用藥史，該病例用藥處方被判定為不合理，點評如下。

表1 住院期間患者主要藥物治療情況

2.1 遴選藥品不適宜

患者系糖尿病，加替沙星屬于禁忌藥物。加替沙星為第四代人工合成含氟喹諾酮類藥物，具有吸收迅速、絕對生物利用度高，口服與靜脈注射生物利用度相近（大約96%）等藥動學特點，自上市后備受青睞。它通過作用于D N A 回旋酶和Ⅳ型拓撲異構酶兩個靶位，減少了細菌產生耐藥突變的機會。臨床用于敏感菌所致的慢性支氣管炎急性發作、急性鼻竇炎、社區獲得性肺炎、尿路感染、急性腎盂腎炎、女性淋球菌性宮頸炎[1]。但是在使用過程中陸續有血糖異常的病例出現，國外曾有加替沙星引起血糖異常升高的報道，國內也有加替沙星致低血糖的報道。2006年9月，國家藥品不良反應監測中心通報了加替沙星引起的血糖異常不良反應[2]。其血糖異常的特征為：引起血糖異常的相關性較為明確，可發生在靜脈滴注或口服給藥后，低血糖一般出現在用藥早期（如用藥后3日內），高血糖多出現在用藥數日（如用藥3日）后；大多數患者停藥后血糖都可恢復正常，但嚴重的高血糖或低血糖如治療不及時，則可危及生命[3]。2007年1月，國家食品藥品監督管理局修訂了其說明書，禁用于糖尿病患者。

2.2 對個體因素考慮不周

老年患者、與年齡有關的腎功能下降、正在應用影響葡萄糖代謝的藥物等因素，均可能對血糖異常構成特殊危險，用藥期間應密切監測血糖。

2.3 聯合用藥不合理

如將可能使血糖異常藥物阿司匹林與加替沙星聯用。阿司匹林可抑制前列腺素E1、前列腺素E2，而前列腺素具有抑制胰島素分泌的作用。前列腺素一旦被抑制，胰島素分泌必然增加，從而引發低血糖反應[4]。

3 討論

3.1 老年患者用藥特點

生理和心理方面均處于衰退狀態的老年人，同時患有多種疾病，通常均為慢性病，需要長期治療，因此用藥種類較多，藥物因素引起的藥源性損害也明顯增加。故對老年患者用藥，一是應了解老年人系統器官和組織生理、生化功能，病理、生理學改變，以及老年人藥動學和藥效學特點，這對于正確使用藥物、減少或避免不良反應以及藥源性疾病尤為重要[5]；二是臨床用藥應根據病史、輔助檢查結果予以正確診斷后，嚴格掌握用藥指征，權衡利弊，選用療效好且不良反應小的藥品，做到個體化給藥，以保障老年患者藥物治療的安全、合理、有效、經濟。

3.2 糖尿病患者的合理用藥

糖尿病是以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，為終身疾病。因胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪和蛋白質的代謝障礙為特征。它是心血管疾病的重要危險因素，并且感染幾率較高。控制血糖可通過控制飲食、減輕體重、加強運動、口服降糖藥和（或）胰島素聯合應用達到目的。針對本案例用藥過程中出現的血糖下降，參考病史和用藥時間與病情發展時間的關系進行分析，該異常變化極可能由聯用的多種藥物相互作用所致。糖尿病患者聯合用藥應考慮以下幾點。

3.2.1 影響糖代謝的藥物應慎用，盡量規避合用 影響糖代謝的藥物主要有腎上腺皮質激素、甲狀腺激素、利尿劑、氟喹諾酮類、非甾體抗炎藥、抗精神病藥、抗腫瘤藥等。

3.2.2 注射胰島素時應注意的事項（1）在患者換用不同品牌和類型胰島素制劑時，必須在嚴密的醫療監控下進行。以下方面的變化均可能導致劑量改變：藥物濃度，品牌，類型（短效、中效等），種類（動物、人胰島素或胰島素類似物）以及生產工藝（基因重組、動物源性的胰島素）等。（2）注射時血糖高，可選擇腹部注射，注射稍深一些，適當延長注射和進餐的間隔；注射后不能按時就餐，選擇上臂或臀部，注射淺一些；注射時血糖正常，可選擇任何部位，正常進餐；注射時血糖偏低，可選擇上臂或臀部，注射淺一些，注射后盡快進餐。腹部注射吸收最快，其次為前臂外側，再次為股外側、臀、雙上臂外側。（3）注射時宜變換注射部位，兩次注射點要間隔2 cm，以確保胰島素穩定吸收，同時防止發生皮下脂肪營養不良[6]。（4）藥物相互作用。當多種藥物聯合應用時，由于彼此間的相互作用，可使藥效增強或不良反應減輕；也可能使藥效減弱或出現嚴重的不良反應，危害患者健康。下列藥物[7]在胰島素治療過程中，可帶來其他影響：①腎上腺糖皮質激素、促腎上腺糖皮質激素、胰升糖素、雌激素、口服避孕藥、甲狀腺激素、腎上腺素、噻嗪類利尿藥、苯乙丙胺、苯妥英鈉等可升高血糖，聯合用藥時應調整這些藥物或胰島素用量。②口服降糖藥與胰島素有協同的降血糖作用。某些藥物，如單胺氧化酶抑制藥也可增強胰島素的降血糖作用。③抗凝血藥、水楊酸鹽、磺胺類藥及抗腫瘤藥等可與胰島素競爭性結合血漿蛋白，使血液中游離胰島素水平升高。非甾體抗炎藥可增強胰島素的降血糖作用。④β受體拮抗藥如普 洛爾與胰島素合用有發生低血糖的危險，應注意調整胰島素劑量。⑤鈣通道阻滯藥、可樂定、生長激素、肝素、H2受體拮抗藥、嗎啡、尼古丁等可影響糖代謝，使血糖升高，如合用這些藥物，胰島素需要量需適當加大。⑥血管緊張素轉換酶抑制藥、溴隱亭、酮康唑、鋰制劑、茶堿等可通過不同方式直接或間接降低血糖，若與這些藥物合用，胰島素宜適當減量。

4 結語

醫學與藥學的迅速發展，為提高藥物治療水平提供了條件，但同時也對合理用藥提出了更高的要求。藥師作為指導合理用藥的終端責任者，應不斷更新藥學知識，精益求精，發揮藥學專長，協助臨床醫師制訂個體化給藥方案，以促進臨床安全、合理、有效、經濟地使用藥物。

[1]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].17 版.北京：人民衛生出版社，2011.

[2]林治鑫.加替沙星注射劑引起血糖異常病例報告與分析[J].中外醫療，2011（18）：124.

[3]衛生部合理用藥專家委員會.中國醫師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009.

[4]劉小河.警惕藥源性低血糖[J].家庭科技，2011（5）：17.

[5]中國國家處方集編委會.中國國家處方集[M].北京：人民軍醫出版社，2010.

[6]李大魁，張石革.藥學綜合知識與技能[M].北京：中國醫藥科技出版社，2011.

[7]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知（化學藥和生物制品卷2010年版）[M].北京：中國醫藥科技出版社，2011.■