超早期腦梗死尿激酶溶栓治療臨床觀察

劉敏

超早期腦梗死尿激酶溶栓治療臨床觀察

劉敏

目的評價超早期腦梗死尿激酶溶栓治療的臨床療效及安全性。方法選擇發病6 h內的超早期腦梗死患者58例，應用國產尿激酶100～150萬單位+生理鹽水100 ml持續30 min靜脈滴注，之后給予脫水減輕腦水腫、改善腦循環、保護腦細胞治療，溶栓治療24 h后頭顱CT如無出血常規給予抗血小板治療，觀察溶栓治療前后神經功能缺損評分變化。結果58例患者中基本痊愈18例，顯著進步21例，進步15例，無變化3例，惡化1例。結論在嚴格掌握溶栓適應證基礎上應用尿激酶靜脈溶栓治療超早期腦梗死安全有效。

超早期；腦梗死；尿激酶；溶栓治療

急性腦梗死是我國最常見的腦血管病，致殘、致死率高，嚴重危害著中老年人的生命與健康。近年來偱證醫學證實，超早期溶栓治療可以有效改善臨床癥狀及預后，顯著提高患者的生活質量。重組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)和尿激酶(UK)是我國目前使用的主要溶栓藥物，由于rtPA價格昂貴，基層醫院難以推廣，而尿激酶已廣泛應用于臨床。現對我科2009年1月至2012年12月尿激酶靜脈溶栓治療超早期腦梗死患者58例結果進行總結，評價其臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 58例患者均符合第四屆全國腦血管病會議制定的腦梗死診斷標準[1]，其中男39例，女19例，年齡35～75歲，平均58.2歲，均為頸內動脈系統梗死，其中心源性梗死3例。

1.2入選標準 ①年齡18～80歲。②發病6 h以內。③腦功能損害的體征持續存在超過1 h，且比較嚴重(NIHSS評分4～22分)。④頭顱CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變。⑤患者或家屬簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血，近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺。②近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征。③嚴重心肝腎功能不全或嚴重糖尿病患者。④體檢發現有活動性出血或外傷(如骨折)的證據。⑤已口服抗凝藥且INR>1.5；48 h內接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)。⑥PLT<100×109/L,血糖<2.7 mmol/L。⑦收縮壓>180 mm Hg或舒張壓>100 mm Hg。⑧妊娠。⑨不合作。

1.4治療方法 尿激酶(商品名洛欣，廣東天普生化醫藥股份有限公司)100～150萬IU，溶于生理鹽水100～200 ml，持續靜脈滴注30 min，溶栓過程中嚴密監測生命體征及神經功能評分情況，如患者出現嚴重頭痛、急性血壓升高、惡心或嘔吐，立即停用溶栓藥物并行頭顱CT檢查，溶栓治療同時給予減輕腦水腫、清除自由基、保護腦細胞常規治療，溶栓治療后24 h復查頭顱CT，無出血者常規給予抗血小板聚集治療。

1.5療效判定 用藥前、用藥后2 h、24 h、7 d、21 d分別采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)進行神經功能缺損評分并判定療效。基本痊愈：評分減少91%～100%；顯著進步：評分減少46%～90%；進步：評分減少18%～45%；無變化：評分減少17%以下；惡化：評分增加或死亡。

2 結果

基本痊愈18例，顯著進步21例，進步15例，無變化3例，惡化1例，溶栓總有效率93.1%，溶栓患者中無死亡病例，皮膚黏膜出血5例，2例小量上消化道出血，1例梗死灶內滲血，2例再閉塞。

3 討論

急性梗死病灶由中心壞死區及周圍的缺血半暗帶組成。缺血半暗帶腦細胞損傷的可逆性是缺血性腦卒中患者急診溶栓的病理學基礎[2]。傳統活血化瘀，擴張腦血管治療難以根除已經形成的血栓，近年來研究證實，發病6 h內采用尿激酶溶栓是一種安全有效的治療方法[3]。尿激酶能直接激活纖溶酶原轉變為纖溶酶，纖溶酶不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子VIII等，從而發揮溶栓作用。本文資料顯示，尿激酶溶栓總有效率達93.1%，說明該藥可及時再通閉塞的血管，使缺血腦組織在出現不可逆損害之前，得到及時供血，減少或避免腦功能的缺損。

出血是溶栓治療最常見的并發癥，以皮膚黏膜出血最常見，一般無需特殊處理，其次是上消化道出血，經制酸保護胃黏膜治療多可停止，最嚴重的是腦出血，多發生在溶栓治療后24 h內，因此要常規復查頭顱CT，多數腦出血并無臨床癥狀的加重，并不需要特殊處理，如發生癥狀性腦出血，則需根據出血量及出血部位選擇手術治療或常規保守治療。應用溶栓藥后，殘余的血栓具有促凝作用，短期內可能發生再閉塞，本研究中有2例再閉塞病例，有報道認為溶栓后24 h內應用低分子肝素鈣可以預防再閉塞，但目前尚缺乏偱證醫學證據，建議謹慎使用。

對于癥狀輕微或癥狀好轉的患者是否溶栓，目前尚處于研究階段，此類患者如果不溶栓，病情再次加重時就已失去溶栓時機，國外許多指南都沒有規定NIHSS的下限，臨床研究發現此類患者溶栓治療病情好轉，血管再通率高，出血風險并不高于安慰劑組，本院規定NIHSS評分4分為靜脈溶栓入選標準。關于心源性梗死是否溶栓，目前指南并未把心源性梗死列為溶栓禁忌證，因為心源性栓子脫落后在血管走行過程中吸附了血小板等很多物質，溶栓可能有效，但其溶栓效果較差，出血轉化率較高，必需更加嚴格把握適應證，如時間窗、血壓等，并與患者或家屬充分溝通，請其權衡利弊，以免引起不必要的糾紛。

[1] 中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議.各類腦血管病診斷要點.中華神經科雜志，1996,29(6)：379.

[2] 賈建平.神經病學(第6版).北京：人民衛生出版社，2008:176.

[3] 國家“九五”攻關課題協作組.急性腦梗死(6 h以內)靜脈溶栓治療.中華神經科雜志，2002，35(4)：210-213.

450000 鄭州市第九人民醫院神經內科