甲狀腺手術中喉返神經損傷15例分析

王永恩

喉返神經損傷是甲狀腺手術中常見的并發癥，本院自2008年6月至2007年6月共實行甲狀腺手術363例，其中發生喉返神經損傷15例，均為單側，發生率4.13%。與文獻報道的0.8% ～7.8%接近［1］。本文回顧分析本組病例臨床資料，探討喉返神經損傷的原因及預防措施。

1 臨床資料

本組15例，男6例，9例，年齡23～67歲，平均46歲。暫時性損傷14例，永久性損傷1例。初次及再次甲狀腺手術后分別發生9例及6例，發生率分別為2.2%和5.3%(P＜0.05)。原發疾病為甲狀腺功能亢進5例，甲狀腺癌9例，甲狀腺巨大囊腫1例。損傷原因依發生頻度分別為鉗夾、牽拉、燒灼、縫扎及切斷。

2 結果

15例喉返神經損傷中，14例暫時性損傷經應用神經營養藥物、理療等治療后，3個月恢復發音，喉鏡檢查聲帶運動正常。1例永久性損傷，3個月后發音無明顯恢復，再次行神經探查術，發現為喉返神經橫斷。分析本組資料，甲狀腺癌及再次手術時，分離范圍廣、粘連重、解剖層次不清、術中出血多等，發生喉返神經損傷的幾率增加。

3 討論

喉返神經支配聲帶運動，來自迷走神經，行走在氣管、食管之間的溝內，并多在甲狀腺下動脈的分支間穿過。甲狀腺手術中喉返神經損傷時有發生。如果單側喉返神經完全切斷，可導致聲音嘶啞，大多在1年內由對側聲帶代償恢復部分發音，雙側喉返神經切斷大致有兩種情況，一是手術誤傷，二是腫瘤侵及神經，無法保留，可引起雙側聲帶永久性麻痺的，導致失音和嚴重的呼吸困難，必須緊急作氣管切開。回顧分析本組資料，作者認為喉返神經損傷的主要原因如下。

3.1 甲狀腺下級處理不當 處理甲狀腺下級時，未仔細辨認、分離解剖出來喉返神經，特別是再次手術，粘連重、解剖層次不清，大塊鉗夾，結扎下級血管主干，易致喉返神經損傷。本組1例永久性喉返神經損傷即為甲狀腺手術時，因粘連廣泛，解剖層次不清，導致術后聲音嘶啞，3個月后再次手術探查發現為喉返神經橫斷。因此，結扎甲狀腺下動脈時，應分支結扎出入下級的血管或明確無喉返神經與下級血管伴行時，遠離甲狀腺下級結扎甲狀腺下動脈［2］。

3.2 電熱灼傷至瘢痕形成壓迫喉返神經 近年來，隨著電刀應用日益廣泛，在甲狀腺手術時對喉返神經的灼傷也時有發生。本組1例因凝血功能差，頻繁使用電刀止血，術中與患者對話尚可發音，但術后3 d逐漸出現聲嘶。推測與術后形成瘢痕、粘連壓迫喉返神經有關。因此，在氣管神經附近操作時，不宜頻繁使用電刀，細小血管最好結扎。一旦發生，可應用營養神經細胞藥物、糖皮質激素及理療等，如效果不佳，可在3個月內行手術探查，松解神經［3］。

3.3 鉗夾或縫扎喉返神經 在喉返神經入喉出有豐富的血管網，手術操作極易出血，如此時鉗夾或縫合止血，易致喉返神經損傷。據報告85%的喉返神經損傷發生在入喉平面附近，而喉返神經跨越甲狀腺下動脈處損傷為10%。因此，術中要盡量避免此處出血，一旦出血，正確的處理方法是先壓迫出血部位，吸凈周圍積血，然后輕輕松開，邊吸邊找出血部位，鉗夾出血點且確定未鉗夾神經時用細絲線結扎，切記盲目鉗夾和電凝止血，縫扎止血時，注意不要縫到神經被膜或牽拉神經。

3.4 縫合甲狀腺包膜時牽拉神經 行甲狀腺大部切除術時，在未解剖神經的情況下，縫扎過深或鋒線牽拉喉返神經，均可致聲嘶，但多為暫時性損傷。本組1例復發性巨大甲狀腺囊腫患者，因甲狀腺組織長期受壓變薄，氣管受壓移位，切除囊腫后，縫合甲狀腺被摸時，將喉返神經縫合在內，所幸術中為局麻，及時發現患者聲嘶，立即拆除縫線，術后2月后聲嘶完全恢復正常，喉鏡檢查聲帶運動正常。因此，甲狀腺大部切除術時縫扎腺體要充分游離甲狀腺外側被膜，不要縫合過深，必要時解剖出喉返神經，防止喉返神經被縫合或牽拉損傷。有作者認為，甲狀腺被測的腫瘤，甲狀腺再次手術以及術中放生聲音改變者，應常規顯露喉返神經。如再次手術粘連明顯或腫瘤侵犯廣泛，無法解剖喉返神經，可緊貼甲狀腺固有被膜或腫瘤進行手術。

3.5 術中喉返神經分離過多 此種神經多見于甲狀腺癌患者，因腫瘤侵潤，質硬，腫大的淋巴結與喉返神經粘連，術中分離時易致喉返神經損傷。分離操作緊貼神經時易造成神經非炎性水腫，出現聲嘶。對這類患者，術后應用 糖皮質激素及神經營養藥物可緩解炎癥反應，促進神經恢復。據報道，在喉返神經完整的情況下，70%術后立即出現聲嘶的患者可自行恢復［4］。

3.6 神經解剖位置變異 手術醫生要有神經解剖變異的概念，術中神經解剖可減少其損傷的發生。近年來，我們多局麻下手術，通過術中與患者交談，及時發現喉返神經是否被鉗夾、縫扎、牽拉等損傷，明顯降低了喉返神經損傷的發生率。

作者認為，為減少甲狀腺手術中喉返神經損傷的發生率應采用局麻少使用電刀，遠離甲狀腺下極結扎甲狀腺下動脈，注意喉返神經位置變異，必要時解剖喉返神經等。

［1］孫舉明，麻濱瑞，蔣各平，等.4912例甲狀腺癌手術并發癥分析.中國實用外科雜志，2002，22(6):359-361.

［2］呂新生.甲狀腺手術喉返神經損傷的預防和處理.外科理論與實踐，1999，4(4):200-201.

［3］孔凡民，王春生，李航宇，等.甲狀腺良性病變術中損傷喉返神經的原因及預防.中國實用外科雜志，2006，26(3):209-210.

［4］Robert lw.Recurrent Laryngeal nerve electrophysioligic monitoring in thyroid surgery:the standard of car.Jvo:ce，2005，19(3):497-500.