肝豆?fàn)詈俗冃灶^部MRI表現(xiàn)及其與臨床癥狀相關(guān)性分析

黎規(guī)典， 徐 萍， 周香雪， 潘希敏， 陳應(yīng)明

肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticulardegeneration，HLD)又名Wilson病(WD)，是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，致病基因ATP78定位于染色體13q14.3，編碼一種銅轉(zhuǎn)運(yùn)P型 ATP酶。ATP78基因突變導(dǎo)致ATP酶功能減弱或喪失，引致血清銅藍(lán)蛋白(ceruloplsamin，CP)合成減少以及膽道排銅障礙，蓄積于體內(nèi)的銅離子在肝、腦、腎、角膜等處沉積，引起進(jìn)行性加重的肝硬化、錐體外系癥狀、精神癥狀、腎損害及角膜色素(Kayser-Fleischer ring，K-F)環(huán)等［1］。發(fā)病率約為1/3000～1/100000。本病在中國較多見，好發(fā)生于青少年。根據(jù)臨床癥狀，可將肝豆?fàn)詈俗冃苑譃槟X型、肝型、混合型等。目前已有少量關(guān)于肝豆?fàn)詈俗冃灶^部MRI表現(xiàn)及臨床相關(guān)性的報(bào)道［2，3］，關(guān)于彌散加權(quán)成像(Diffusion weighted imaging，DWI)在 HLD 中的價(jià)值報(bào)道亦較少［4］，未見有MRI表現(xiàn)與肝豆?fàn)詈俗冃陨窠?jīng)癥狀評(píng)價(jià)量表-改良Young量表［5］相關(guān)性的報(bào)道。本文研究目的在于探討HLD頭部MRI表現(xiàn)及其與臨床癥狀的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 搜集我院2008年10月 ～2012年12月收治經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查確診的50例腦型肝豆?fàn)詈俗冃曰颊撸R床診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)進(jìn)行性震顫、肌僵直、構(gòu)語障礙等錐體外系癥狀、體征及/或肝癥狀;(2)角膜K-F環(huán)陽性;(3)血清銅藍(lán)蛋白(CP)＜200mg/L;(4)尿銅 ＞100μg/24h。這些患者以神經(jīng)癥狀為主，有輕微肝臟癥狀。其中男32例，女18例，年齡11～32歲，平均18歲。記錄患者病程、首發(fā)癥狀、家族史及利用改良Young量表進(jìn)行神經(jīng)癥狀評(píng)分，改良Young量表由語言、咽喉肌張力、肢體肌張力、步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)、震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、高級(jí)神經(jīng)功能8個(gè)方面16個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目采用5級(jí)標(biāo)度法，得分0～4分，由2位經(jīng)驗(yàn)豐富神經(jīng)科專科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)癥狀評(píng)分。

1.2 MRI掃描及圖像分析

1.2.1 MRI掃描參數(shù) 采用 1.5T Philips Achieva Nova Dual Plus超導(dǎo)MR掃描儀和8通道SENSE Head線圈。橫斷面SE T1WI(TR 488ms，TE 15ms)，橫斷 SE T2WI(TR 3600ms，TE 100ms)，F(xiàn)OV 250mm ×250mm，矩陣256×256，層厚7mm，層間隔0.7mm，NSA=2。DWI采用單次激發(fā)自旋回波成像序列，TR 2714ms，TE 52ms，F(xiàn)OV 250mm × 250mm，矩陣256 ×256，層厚7mm，層間隔 0.7mm，NSA=1，擴(kuò)散加權(quán)系數(shù)(b值)分別為0、1000s/mm2。

1.2.2 MRI圖像分析 MRI圖像由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射放射醫(yī)生進(jìn)行分析，如不一致通過協(xié)商取得一致結(jié)果。顱內(nèi)MRI上異常表現(xiàn)為顱腦信號(hào)異常和/或腦萎縮。顱內(nèi)MRI觀察的部位是豆?fàn)詈恕⑽矤詈祟^、內(nèi)囊、丘腦、中腦、腦橋、延髓、小腦半球、腦白質(zhì)、腦皮質(zhì)10個(gè)部分。腦萎縮根據(jù)視覺觀察于T1WI圖像上進(jìn)行評(píng)估分析，分為輕或中度萎縮及重度萎縮。顱內(nèi)病變嚴(yán)重程度根據(jù)顱內(nèi)異常信號(hào)及腦萎縮進(jìn)行評(píng)分，0分:無異常表現(xiàn);1分:有異常信號(hào)改變無腦萎縮;2分:有異常信號(hào)改變伴輕或中度腦萎縮;3分:有異常信號(hào)改變伴有重度腦萎縮，根據(jù)這樣劃分可得出0～30分的級(jí)別分級(jí)，0分代表無異常改變，30分代表嚴(yán)重異常改變［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，MRI異常改變分?jǐn)?shù)與肝豆?fàn)詈俗冃陨窠?jīng)癥狀評(píng)價(jià)量表-改良Young量表分?jǐn)?shù)利用Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例患者M(jìn)RI均有異常表現(xiàn)，表現(xiàn)為頭部信號(hào)異常和/或腦萎縮。腦異常信號(hào)累及部位依次為豆?fàn)詈?40/50)(見圖1)、尾狀核頭(31/50)(見圖1)、丘腦(28/50)(見圖2)、中腦(24/50)(見圖3)、腦橋(16/50)、小腦半球(7/50)(見圖4)、腦白質(zhì)(6/50)(見圖5)、腦皮質(zhì)(3/50)、延髓(2/50)，其中腦白質(zhì)病變中1例為胼胝體受累(見圖6)，發(fā)病部位多為對(duì)稱性分布。T1WI上多呈低或稍低信號(hào)，T2WI上主要呈稍高或高信號(hào);15例蒼白球出現(xiàn)對(duì)稱性T2WI低信號(hào)(見圖7);DWI上15例表現(xiàn)為高信號(hào)(見圖8)，22例表現(xiàn)為低信號(hào)(見圖9)。腦萎縮多為彌漫腦萎縮，包括大腦半球、小腦半球、腦干萎縮，18例為輕或中度腦萎縮，6例為重度腦萎縮。MRI嚴(yán)重程度評(píng)分為8.2±5.5分，肝豆?fàn)詈俗冃陨窠?jīng)癥狀評(píng)價(jià)量表-改良Young量表評(píng)分為18.23±6.23分。MRI表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與肝豆?fàn)詈俗冃陨窠?jīng)癥狀評(píng)價(jià)量表-改良Young量表分?jǐn)?shù)存在相關(guān)性(r=0.69，P=0.01)。

3 討論

肝豆?fàn)詈俗冃允且环N罕見的代謝性疾病，主要是血清銅藍(lán)蛋白(ceruloplsamin，CP)合成減少以及膽道排銅障礙，蓄積于體內(nèi)的銅離子在肝、腦、腎、角膜等處沉積，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。腦部主要改變是銅在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)沉積引起海綿狀變性，脫髓鞘改變和膠質(zhì)增生，主要累及組成錐體外系的基底節(jié)神經(jīng)核團(tuán)，包括豆?fàn)詈恕⑽矤詈恕⑵翣詈艘约板F體外系功能有關(guān)的丘腦底核、黑質(zhì)和紅核［6］。MRI對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃燥B腦病灶的分辨率明顯高于CT，可作為首選檢查方法。

肝豆?fàn)詈俗冃灶^部MRI表現(xiàn)呈多樣性，幾乎可累及顱腦各個(gè)部位，并常伴有腦萎縮。本組病例中病變累及部位有豆?fàn)詈恕⑽矤詈祟^、丘腦、中腦、腦橋、小腦半球、腦白質(zhì)、腦皮質(zhì)、延髓，病變累及廣泛，這與文獻(xiàn)上報(bào)道的類似［3］，本組病例中，在腦白質(zhì)病變中1例表現(xiàn)為胼胝體受累，肝豆?fàn)詈俗冃岳奂半蓦阵w相當(dāng)罕見。在信號(hào)改變上，多表現(xiàn)T1WI上呈低或稍低信號(hào)，T2WI主要呈稍高或高信號(hào)，T2WI上灰質(zhì)表現(xiàn)為高信號(hào)的機(jī)制一般認(rèn)為是由于水腫、膠質(zhì)增生、神經(jīng)元壞死及囊樣變性所致。白質(zhì)在T2WI上呈高信號(hào)一般認(rèn)為是由于脫髓鞘、軟化、海綿樣變性及空洞形成［7］。部分病灶在T2WI上可呈低信號(hào)，本組中15例蒼白球在T2WI上表現(xiàn)對(duì)稱性低信號(hào)，其機(jī)制可能是由于銅在腦組織中的聚集量逐漸增多，其順磁作用明顯超過了水腫和膠質(zhì)化所造成T2延長(zhǎng)效應(yīng)［7］。腦萎縮是由于銅沉積于腦實(shí)質(zhì)導(dǎo)致廣泛性腦損害，使側(cè)腦室前角、外側(cè)裂擴(kuò)張，大腦神經(jīng)元減少、退變，鄰近腦白質(zhì)軟化或海綿狀改變?cè)斐傻模?］。

彌散加權(quán)成像(DWI)通過測(cè)量施加擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)前后組織信號(hào)強(qiáng)度的變化，來檢測(cè)人體組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限制的方向和程度，間接反映組織微觀結(jié)構(gòu)的變化，它能夠檢測(cè)出先于形態(tài)學(xué)改變而與組織水分子運(yùn)動(dòng)變化有關(guān)的病變［9］。本研究中，15例在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)，22例表現(xiàn)為低信號(hào)，Sener［4］認(rèn)為在 DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)是由于神經(jīng)細(xì)胞變性腫脹、細(xì)胞水腫所致布朗運(yùn)動(dòng)受限，處于細(xì)胞毒性水腫階段，DWI上表現(xiàn)為低信號(hào)是由于腦組織的神經(jīng)細(xì)胞壞死、細(xì)胞外間隙擴(kuò)大、出現(xiàn)海綿狀變性疏松區(qū)域及脫髓鞘改變，處于血管源性水腫階段。Sener［10］還報(bào)道過1例肝豆?fàn)詈俗冃宰冃裕p側(cè)豆?fàn)詈恕⑽矤詈祟^在DWI上呈高信號(hào)，1.5年后隨訪呈低信號(hào)。因此筆者認(rèn)為DWI可用于隨訪、病情觀察及療效評(píng)估。

本研究中，采用改良Young量表進(jìn)行臨床癥狀評(píng)分，同時(shí)對(duì)MRI表現(xiàn)也進(jìn)行了量化評(píng)分，通過2個(gè)量化的數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析，通過統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為兩者具有相關(guān)性，結(jié)果與文獻(xiàn)上報(bào)道的一致［3］，但本研究所用的臨床癥狀量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與其不同，本研究采用的是改良Young量表。改良Young量表通過對(duì)語言、咽喉肌張力、肢體肌張力、步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)、震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、高級(jí)神經(jīng)功能8個(gè)方面16個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，具有較高的信度和效度，Young量表得分與腦型肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩纳窠?jīng)癥狀有相關(guān)性，能有效反映癥狀嚴(yán)重程度，在一定程度上能反映肝豆?fàn)詈俗冃曰颊吣X內(nèi)的代謝異常程度。對(duì)于肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叨裕驮\時(shí)常有多種神經(jīng)癥狀，如構(gòu)音障礙、肌張力障礙、共濟(jì)失調(diào)、震顫，行MRI檢查時(shí)常可以發(fā)現(xiàn)多個(gè)部位出現(xiàn)病變，不同部分的病變可出現(xiàn)相同的神經(jīng)癥狀，如尾狀核或殼核出現(xiàn)病變，均可以出現(xiàn)構(gòu)音障礙、肌張力障礙癥狀，因此通過MRI表現(xiàn)及神經(jīng)癥狀單一點(diǎn)對(duì)點(diǎn)進(jìn)行解釋，進(jìn)行相關(guān)性分析存在困難，但就總體而言，筆者認(rèn)為當(dāng)顱內(nèi)異常表現(xiàn)越多，神經(jīng)癥狀應(yīng)越明顯，兩者之間存在相關(guān)性，MRI可運(yùn)用于評(píng)估病情嚴(yán)重程度。肝豆?fàn)詈俗冃灶^部MRI表現(xiàn)具有多樣性，多累及多個(gè)部位并伴有腦萎縮，與臨床癥狀具有一定的相關(guān)性，病變?cè)贒WI上可表現(xiàn)為高信號(hào)或低信號(hào)，DWI可用于隨訪、病情觀察及療效評(píng)估。

圖1 :15歲女性患者，橫斷位T2WI示雙側(cè)豆?fàn)詈恕⑽矤詈祟^對(duì)稱性高信號(hào);圖2:18歲男性患者，橫斷位T2WI示雙側(cè)豆?fàn)詈恕⑽矤詈祟^、丘腦對(duì)稱性高信號(hào);圖3:20歲男性患者，橫斷位T2WI示中腦高信號(hào);圖4:17歲男性患者，橫斷位T2WI示雙側(cè)齒狀核對(duì)稱性高信號(hào);圖5:25歲男性患者，橫斷位T2WI示左額葉白質(zhì)高信號(hào);圖6:15歲男性患者，橫斷位T2WI示胼胝體壓部、雙側(cè)豆?fàn)詈恕㈦p側(cè)尾狀核頭、雙側(cè)丘腦高信號(hào);圖7:12歲女性患者，橫斷位T2WI示雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性低信號(hào);圖8:與圖1同一患者，橫斷位DWI示雙側(cè)豆?fàn)詈恕⑽矤詈祟^對(duì)稱性高信號(hào);圖9:19歲男性患者，橫斷位DWI示雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性低信號(hào)

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