妊娠高血壓疾病的血壓控制策略

楊業洲，王 滟，謝 蘭

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院婦產科，四川 成都 610072)

妊娠高血壓疾病是常見的妊娠期并發癥和合并癥，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發子癇前期5種疾病，影響5%～10%的孕產婦。高血壓是該類疾病的基礎臨床表現，隨妊娠的持續，血壓可呈進行性升高，與非妊娠期高血壓疾病一致，未經治療的嚴重高血壓可繼發血管破裂而出現腦溢血、充血性心力衰竭、腎功能衰竭、肝包膜下血腫、視網膜脫落、子癇、胎盤早剝、胎兒生長受限、胎兒宮內窘迫甚至胎死宮內等一系列嚴重危及孕產婦母兒生存的并發癥，至今仍是導致孕產婦和圍產兒死亡的主要原因之一。在發達國家，子癇前期及子癇引起了0.4% ～7.2%的孕產婦死亡，而部分發展中國家，這一比例高達25%[1]。1998～2005年，美國孕產婦死亡率為14.5/10萬，妊娠高血壓疾病導致的死亡占12.3%，顱內病變占1.61%[2]。2006 ～2008 年，英國因子癇前期和子癇而發生孕產婦死亡的22例中，14例因顱內病變死亡，其中的9例為顱內出血[3]。在我國，妊娠高血壓疾病至今仍是導致孕產婦死亡的前3位原因，廣州部分醫院1995～2004年的資料顯示，妊娠高血壓疾病的孕產婦死亡率為0.19%，其中高血壓繼發的腦溢血和心臟病死亡占總死亡數的62.5%[3]。

1 明確診斷及病情程度

慢性高血壓是一常見疾病，各國對此均很重視，相繼制定并不斷修訂完善了臨床指南來指導對該病的診斷、預防和治療，但對慢性高血壓的診斷及病情嚴重程度略有差異，見表1。

原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高(一般超過180/120 mm-Hg，歐洲心臟病協會建議妊娠期高血壓疾病時收縮壓≥170mmHg或舒張壓≥110mmHg)，同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現者為高血壓急癥。

妊娠20周前出現的高血壓或妊娠前已經存在的高血壓應診斷為慢性高血壓。若妊娠20周前雖已診斷為高血壓但沒有蛋白尿而妊娠20周后出現蛋白尿，或雖有蛋白尿但妊娠20周后尿蛋白在短期內增加2～3倍(常達到3 g/24 h)或出現血壓迅速升高、血小板減少、肝酶升高等則應診斷為慢性高血壓并發子癇前期。

各國對妊娠期高血壓和子癇前期診斷血壓均定義為妊娠20周后收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90 mmHg。曾經對妊娠20周前血壓正常，但妊娠20周后血壓升高，即使達不到140/90 mmHg，但收縮壓升高值≥30 mmHg或舒張壓升高值≥15 mmHg者診斷為妊娠高血壓。近年來很少有作者提及此標準，但約5%的子癇發生在血壓低于140/90 mmHg的孕產婦，因此，對這部分人群應進行血壓的動態監護[6]。

表1 慢性高血壓診斷標準

高血壓可引起器官功能的繼發性損害，妊娠期高血壓疾病患者由于妊娠導致的器官負擔加重，血壓升高進展迅速，器官功能損害可在原有代償的基礎上失代償或在原有損害的基礎上迅速惡化。因此，對已經診斷出的妊娠高血壓疾病患者必須進行病情評估。英國國家健康與臨床標準研究院2010妊娠高血壓疾病管理指南中根據血壓水平將該類疾病分成：輕度(140～149/90～99 mmHg)、中度(150～159/100～109 mmHg)、重度(≥160/110 mmHg)。這一分類與我國上世紀80年代一些作者對妊娠高血壓綜合征的分類相同。高血壓合并其他內科疾病以及繼發的器官功能異常亦是病情評估必須考慮的重要因素。慢性高血壓合并腎臟疾病、繼發性高血壓、心腎功能不全、微血管疾病、孕婦年齡≥40歲、有中風病史、合并糖尿病以及有過圍產兒死亡史等應視為疾病的嚴重狀態;妊娠期高血壓和子癇前期患者出現血小板減少、肝酶異常、肌酐和尿素氮水平升高、少尿、肺水腫、大量蛋白尿(24小時超過5g)、胎兒宮內生長受限、凝血指標異常以及頭痛、眼花、惡心、嘔吐、胸悶、上腹疼痛、心悸等癥狀時，亦提示病情嚴重。

2 血壓控制的閾值基線及目標

全身小血管的痙攣導致的器官組織灌注不足而啟動的一系列反應性血管舒縮物質的產生異常，致使血壓升高來滿足器官組織灌注，是妊娠高血壓疾病的基本病理生理機制之一[7]。胎盤外滋養細胞向子宮壁血管侵襲的時空延后，導致胎盤局部缺血至今仍被認為是子癇前期和妊娠期高血壓發生的主要機制，并繼續獲得更多的基礎研究和臨床證據所支持。因此，妊娠高血壓疾病的血壓升高在一定程度上被認為是維持包括胎盤在內的器官組織正常灌注的一種反應性改變，適度的血壓升高是維持胎兒正常發育所必須的，若強行將妊娠高血壓疾病孕婦的血壓控制在正常范圍，雖對孕婦有益，但將會導致胎兒宮內因胎盤灌注下降而生長速度受到限制，引起小于胎齡兒出生、胎兒宮內窘迫甚至宮內死亡。但過高的血壓必將增加孕婦病率和死亡率[9]。如何在可能的情況下維持妊娠，兼顧母兒雙方，血壓控制是主要的手段。主要發達國家相關專業協會對妊娠期高血壓疾病的血壓控制閾值基線和目標值的建議見表 2[8，10，11]。

上述國家專業協會的建議雖不相同，但總體趨勢是，妊娠期高血壓和子癇前期血壓控制的閾值基線稍高，收縮壓達到150～170 mmHg或舒張壓達到95～110 mmHg時應使用降壓藥物。慢性高血壓患者可能存在一定程度的終末器官功能損害，即使各種功能檢查值尚在正常范圍內，但妊娠后出現失代償的風險增加，同時并發子癇前期的風險明顯增高，因此對于慢性高血壓患者，在妊娠后降壓開始的閾值基線和血壓控制目標值較低，尤其是已經出現終末器官損害時，血壓應保持在140/90 mmHg之內。Sibai建議對患者，血壓應保持在140/90 mmHg以內。

在我國，應根據妊娠期高血壓疾病的具體診斷、主要器官功能狀態、有無合并癥、所在地區及醫院對孕婦及其血壓的實際監控能力、患者對監控和治療的依從性、就診時胎兒宮內生長情況和大致安危狀態、患者對本次妊娠繼續的迫切性以及醫生對本次妊娠繼續下去的可能性判斷等諸方面因素綜合考慮，來確定降壓治療閾值基線。慢性高血壓應在妊娠后繼續降壓治療，降血壓控制在140/90 mmHg以內;妊娠期高血壓和子癇前期，沒有其他合并癥且孕婦能得到規范監護時，應從血壓達到150/100mmHg開始降壓治療;若合并糖尿病、甲狀腺疾病、腎臟疾病、心臟病等或孕婦無法得到規范監護時，則應在血壓達到140/90 mmHg時開始應用降壓藥物;目標血壓以控制在130～140/80～89 mmHg為宜。

表2 妊娠期高血壓疾病血壓控制閾值基線及目標值(mmHg)

3 降壓藥物的選擇與應用

目前在內科領域使用的降壓藥物主要有中樞性降壓藥、β受體及α受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、直接擴血管藥物、利尿藥、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等7類，但妊娠期應用必須考慮對胚胎和胎兒生長發育的影響。國內外均沒有(也不可能)各種降壓藥物在妊娠期使用的隨機對照資料，美國FDA根據藥物不良事件監測報告，對藥物的妊娠期使用進行了安全性分類，我國2004年決定接受這一分類作為選藥時的參考，在2010年版的藥典中采用，見表3。

表3 降壓藥物在妊娠期的應用[13，14]

血管緊張素轉換酶抑制劑(Angiotensin Con- verse Enzyme Inhibitor ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(Angiotensin Receptor Blocker ARB)在最近的FDA分類中，早期妊娠應用為C類，中晚期為D類。該類藥物僅在其他藥物應用無效的緊急情況下方可使用，若孕前應用此類藥物，應在準備妊娠期間更換表2所列可以選用的相對對胎兒安全的藥物，意外妊娠后繼續本次妊娠，應盡早更換藥物，至少不應給患者提供終止本次妊娠的醫學建議。

在具體的藥物選擇時，主要考慮血壓狀態、患者自覺癥狀、藥物妊娠期使用的安全性分類、藥物的擴血管效應及對心腦等重要器官灌注和功能的影響等因素。沒有自覺癥狀，血壓在160/110 mmHg以內，應選用口服降壓藥物如甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平等;血壓超過160/110 mmHg或血壓雖在160/110 mmHg以內但患者出現頭痛、上腹疼痛、惡心、眼花等子癇發生先兆癥狀，應靜脈使用速效降壓藥如肼苯噠嗪、拉貝洛爾、硝普鈉、硝酸甘油、硝酸異三梨酯等，因肼苯噠嗪直接擴張動脈血管，對腦心重要器官灌注改善顯著，應作為首選藥物，其次選用硝普鈉、硝酸甘油，硝酸異三梨酯(消心痛)雖可迅速降壓，但對大腦灌注改善不明顯，僅在無法獲得上述藥物時選用。

硫酸鎂為妊娠高血壓疾病治療的常用藥物，其主要作用是解除細小血管痙攣，防止子癇發生，但其降壓作用不明顯，不要依靠硫酸鎂來控制嚴重高血壓，否則雖可降低子癇發生率，但并不能減少腦溢血、胎盤早剝、視網膜脫落、心衰等并發癥的發生。

考慮藥物對胎兒的影響，妊娠期高血壓疾病盡量使用單藥降壓，單藥控制血壓不滿意時，首先是更換藥物，其次再是考慮聯合用藥。出現肺水腫、心功能不全時可以考慮使用直接擴血管藥物和利尿藥的聯合使用。

降壓過程必須循序漸進，對嚴重高血壓的降壓不要追求一步到位，首先使用選擇藥物推薦的基礎劑量靜脈應用，同時安排專人監測血壓，根據監測結果調整給藥速度，力爭在1小時內將血壓降至160/100 mmHg，此后放慢降壓速度，爭取在6小時內降至130～140/80～89 mmHg的目標水平。

高血壓急癥應立即啟動降壓治療，在嚴密監測血壓、尿量和生命體征的情況下，使用短效靜脈降壓藥物。降壓過程中要嚴密觀察頭痛、眼花、惡心、上腹疼痛、胸痛等癥狀的變化情況。降壓過快或過度降壓容易導致組織灌注壓降低，誘發缺血事件和胎兒宮內窘迫甚至死亡。初始階段(數分鐘到1小時內)血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不宜超過治療前水平的25%。在隨后的2～6小時將血壓降至較安全水平，一般為160/100 mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩定，在以后24～48 h逐步降低血壓達到目標水平。

分娩期間由于宮縮及腹壓的應用，常在宮縮期間出現血壓升高，應嚴密監測整個分娩期間的血壓變化，使用地西泮等鎮靜藥物有助于此期間的血壓控制。超過160/110 mmHg的患者若因孕婦或胎兒因素盡快結束妊娠而短時間內不能完成陰道分娩，或血壓波動、在已經使用極限劑量的情況下血壓仍控制不到目標水平，應實行剖宮產。手術期間應用控制性降壓，將血壓控制在160/100 mmHg以內。

產后6天內，血壓可進一步升高，5天左右達高峰，若超過150/100mmHg，應使用降壓藥物，但此時應考慮降壓藥物對乳汁分泌和新生兒的影響。甲基多巴和β受體阻滯劑在血中有很高的蛋白結合率，鈣通道阻滯劑和ACEI乳汁中濃度很低。WHO對使用肼苯噠嗪、拉貝洛爾、硫酸鎂、甲基多巴和硝苯地平的患者，哺乳是可以接受的[15]，美國兒科學會認為哺乳期使用卡托普利、依那普利和喹那普利等3種ACEI類藥物對新生兒是安全的[16]。利尿劑雖可減少乳汁分泌，但在患者存在肺水腫或充血性心力衰竭時使用對產婦是有益的，其他降壓藥物的哺乳期使用安全性尚未確立，確需使用時，應暫停哺乳。

妊娠高血壓疾病處理是一綜合性系統管理過程，解除血管痙攣是基本治療措施，合理擴容、鎮靜、降壓、利尿，適時終止妊娠。減少鈉鹽攝入，適度運動，控制體重，不吸煙或遠離吸煙場所，不過量飲酒，保持良好的情緒，自我調適心理狀態等有助于血壓的控制。重度妊娠高血壓疾病經積極正確處理72小時仍無緩解、胎兒已經成熟或存在胎兒宮內窘迫時應終止妊娠。

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