臨床路徑單病種付費預算機制實施中存在的問題與思路

謝 青，曾昭宇

(成都市第三人民醫院，a.運營管理部，b.質量管理部，四川 成都 610031)

近幾年來，我國醫療費用增長過快的問題日益突出。國家衛生部公布的資料表明，1980～2008年，衛生總費用從143.2億元增長到了14 535.4億元［1］，28年增長了100倍;醫院人均門診和住院費用平均每年增長13%和11%［2］，遠高于國民人均收入的增長幅度。國外的經驗表明，不合理的醫療支付制度是導致衛生費用快速增長的重要原因之一。為了規范醫院行為，減輕患者負擔，我國政府正在積極對醫療支付制度進行改革。2004年8月，衛生部下發《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，確定在天津市、遼寧省等七個省市開展按病種收費管理試點工作［3］。繼而全國各地陸續開始按病種付費的探索。2011年5月1日，成都市醫保局開始在成都市管范圍內開展單病種限價管理工作［4］。在實施的1年多過程中，我院將疾病的臨床路徑與單病種付費預算機制結合起來，探索新形勢下醫療付費改變后醫院如何提高醫療質量管理效益的過程。

1 單病種付費與臨床路徑

1.1 單病種付費 單病種收費是指按照疾病分類方法，將住院患者的疾病按照診斷分成若干組，每組又根據疾病的嚴重程度及有無合并癥、并發癥等分為若干個級別，對每一組不同級別的病種分別制定不同的價格，按照該價格向醫院支付費用。它也稱為按疾病診斷分類定額預付制［5］。1981年，美國在全球最早對實行醫療保險的住院患者實施以疾病診斷相關組為付款基礎的預付款制度(DRGs-PPS)，即同一病種的住院患者在接受醫療服務時，均由保險公司按同一標準向醫院結付醫療費用，保險公司不再按實際醫療費用發生額支付。DRGs是一種支付方式，其作用是控制每個病例的醫療費用總額，達到醫療資源利用標準化。

單病種付費模式［3］:一種是按單病種標準定額收費制度。衛生部門選擇常見病和多發病，進行科學的測算，確定標準費用額度，對單病種疾病患者一律收取相同的費用。一種是單病種最高限價收費制度。對單一病種從確診入院經檢查、治療到治愈出院限定最高醫療費用。如果費用沒達到最高限價者按實際費用收取，超出者按最高限價收費。目前各醫院實際執行的也大多為這一模式。

1.2 臨床路徑 臨床路徑是醫療管理者用來改善服務質量及控制醫療成本的方法之一。它是指對服務對象健康負責的所有人員，包括臨床醫學專家、護理專家、藥學專家、心理學專家、營養師、檢驗人員以及行政管理人員等，聯合為某一特定的診斷、治療而制訂的一套最佳的、標準的服務與管理模式，其內容是根據不同疾病、不同手術、不同醫院、病房、醫生和不同專業人員而有不同的服務項目內容，一般應包括預期效果、評估、多學科服務措施、患者及其家屬的相關教育、會診、營養、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃等內容，臨床路徑是一個用系統管理的科學手段進行管理的照顧模式［6］。

2009年7 月，衛生部正式印發急性單純性闌尾炎、結節性甲狀腺腫瘤、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產和老年性白內障8個病種臨床路徑［7］，并要求各地衛生行政部門和醫療機構在醫療質量管理工作中參照執行，我院從2010年2月起開始實施臨床路徑試點工作，截止2012年8月已經達到32個病種，涉及19個專業。

1.3 臨床路徑與單病種付費之關系及在實施單病種付費中的作用 臨床路徑和單病種付費兩者之間是相輔相成、缺一不可的。實施單病種付費的前提是在確保醫療質量和醫療安全的前提下，針對特定病種按照循證醫學的原理制定符合診療規范的標準化的臨床路徑［8］。對于醫療機構:有利于建立科學規范的單病種診療、護理流程，提高疾病的治療效率;有助于樹立成本意識，建立完善的成本核算機制;有利于轉變目前粗放式的管理，提高內部管理水平。對于醫療保險機構:為制定合理的單病種定額支付標準提供了科學的依據，便于控制費用;有利于加強對醫療機構的監管，確保單病種付費的有效實施。對于參保人:降低了醫療費用負擔，而且獲得了治療的知情權和參與權，減少醫療糾紛的發生［9］。

2 我院單病種付費實施情況

我院于2011年3月初，經過對全院常見病、多發病的病種費用進行統計分析，確定對涉及19個科室(專業)共32個單病種及手術治療費用進行控制，由質量管理部牽頭，每月進行分析，并及時反饋，信息管理部負責數據收集，運營管理部負責將部分單病種及手術治療費用控制實施情況與科室績效掛鉤。

2011年單病種費用控制中，急性闌尾炎例均費用同比下降2248元，同比下降24.5%;慢性硬膜下血腫例均費用同比下降18428元，同比下降52.5%;細菌性肺炎例均費用同比下降13722元，同比下降59.8%;原發性血小板減少性紫癜例均費用同比下降4158.3元，同比下降29.8%;急性胃潰瘍伴出血例均費用同比下降2146.6元，同比下降23.9%;急性十二指腸潰瘍伴出血例均費用同比下降2925元，同比下降33.3%;癲癇例均費用同比下降1118元，同比下降17.1%。2011年5月我院在接到成都市醫保局相關規定后，立即對所涉及的10個病種進行了費用結構的全面梳理，采取了以下措施:嚴格按照衛生部的臨床路徑圖逐條進行費用核對，結合抗菌藥物專項整治活動的開展嚴格控制抗菌藥物的使用，由信息管理部進行病種費用查詢軟件開發進行實時監控，并按科室進行費用分割及指標控制，嚴控進口材料及貴重藥物的使用審核權，加強與患者的溝通，嚴格控制并發癥的發生，每月進行考核及專項分析等。對于指標連續2月超標的病種分析后認為符合臨床路徑的要求，就及時向醫保局進行匯報說明情況。表1為自發性氣胸行肺大泡切除術付費實施情況。

表1 自發性氣胸行肺大泡切除術付費情況

3 實施中存在的問題與思路

3.1 我院單病種付費實施實施中存在的問題 疾病具有復雜性和變異性，會對臨床路徑的實施造成一定的不利影響。因此，制定單病種定額標準時，不僅應該考慮正常的臨床路徑下發生的費用情況，而且還要考慮到疾病診療過程中發生變異時的費用，如果全部由科室來承擔這部分費用顯然不公平。會影響醫務人員在實施過程中的積極性。另外，臨床路徑作為一種新型的醫院管理模式，醫務人員對其重要性的認識還比較欠缺，再加上與傳統的管理模式相比，手續繁雜，而且影響個人的經濟利益，醫務人員在實施的過程中會有抵觸情緒。其次，臨床路徑是一個系統工程，需要各科室各部門各專業醫務人員的緊密配合，彼此之間會有利益的沖突，缺乏合作意識和團隊意識，不利于臨床路徑的貫徹實施。最后，臨床路徑的法律地位還未得到確認，增加了醫療機構的責任風險。

3.2 臨床路徑在單病種付費中的應用思路 作為診療規范的臨床路徑對單病種付費方式的實施具有重大的意義，單病種定額標準的確立需要以完善的臨床路徑為基礎和前提條件，否則醫療服務數量就不穩定，醫療服務質量就難以保證，病種成本核算就不科學，合理的病種結算標準也就無法確定，單病種付費方式就缺少堅實科學的基礎，很難長遠可持續發展下去。單病種付費相對于我國現行的按服務項目付費是一種比較先進的支付方式，變按服務項目付費為單病種付費，變“管吃管添式”的事后買單為按定額預付、超額分擔的事前買單，對醫院來說也是一種壓力，會迫使醫院改變以前的管理模式，探索合理的臨床路徑，加強成本核算，從而促進臨床路徑的規范和完善［10］。臨床路徑與單病種付費之間具有良性的聯動效應，規范的臨床路徑是實行單病種付費方式的前提和基礎，臨床路徑的建立和完善，可以提高醫療服務效率，降低和規范服務成本。

總之，在單病種付費方式中實施臨床路徑管理是一種新型的醫院管理模式，在保證醫療服務質量，提高治療效率，控制醫療費用等方面都具有積極的作用，一定程度上遏制了醫療費用的過快增長，促進了醫療資源的合理利用和醫院管理模式的轉變。但同時也應該看到由于我院開展時間短，應用還很不成熟，信息化水平還未完全跟進，內部的管理水平還未完全適應這種比較先進支付方式的要求，各部門及科室間還對此種管理方式有顧慮。因此，還要在實施的過程中逐步完善和探索適應單病種付費方式的臨床路徑管理模式，實現醫療質量管理效益的正向發展。

［1］許擎鑫.我國單病種收費制與DRGs相關情況述評［J］.中國衛生經濟，2011，30(8):36-38.

［2］馮凱，宋莉.試析“看病難、看病貴”成因及緩解對策［J］.中國醫院管理，2006，26(10):10-12.

［3］楊迎春，巢健茜.單病種付費與DRGs預付模式研究綜述［J］.中國衛生經濟，2008，27(6):66-70.

［4］成都市勞動和社會保障局.關于部分疾病實行醫療保險按病種定額付費的通知［S］.成人社辦發［2011］117號.

［5］武廣華，鄭紅，劉國祥，等.論臨床路徑在醫院實施“單病種限價”中的作用［J］.中國醫院管理，2007，27(9):21-22.

［6］于娜，蔣華林.鄉鎮衛生院經營管理問題探討［J］.醫學與社會，2007，20(9)27-29.

［7］中華人民共和國衛生部.關于印發8個病種臨床路徑的通知［Z］.衛辦醫政發［2009］111號.

［8］王順利.臨床路徑推廣中的單病種付費制度研究［J］.中國衛生事業管理，2010，10(268):680-707.

［9］程義玲，陳迎春.臨床路徑在單病種付費方式中的應用研究［J］.醫學與社會，2012，25(3):50-64.

［10］遲蕾，陳仰東.論付費方式與臨床路徑的互動效應［J］.中國醫療保險，2011，(7):18-20.