膀胱腫瘤二次電切術前灌注吡柔比星的效果觀察

劉 競，李利軍，羅一釗，邱明星

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610072)

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(TURB-t)是治療淺表膀胱腫瘤的首選手術方法，部分患者需要進行二次手術[1]。我院對膀胱尿路上皮癌患者在二次電切術前灌注吡柔比星，探討其效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月至2012年6月在我院診斷為膀胱尿路上皮癌的患者50例，均為經(jīng)首次TURB-t治療，術后病理為非肌層浸潤性尿路上皮癌，按照中國泌尿外科膀胱癌診斷治療指南危險度分級，T1G3、多中心及Tis為高危病例。其中男40例，女10例，年齡39～85歲，平均年齡59歲，腫瘤直徑0.5～3.0 cm，腫瘤數(shù)目1～5枚，隨訪年限均為24月。按入院先后順序分為二次電切組(TURB-t組)及二次電切+吡柔比星術前灌注組(TURB-t+THP組)。兩組患者年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、隨訪時間等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法 TURB-t組腫瘤電切術后24小時內(nèi)即刻灌注，術后前3月每周灌注一次，后9月每月灌注一次，共一年;TURB-t+THP組二次腫瘤電切術前30分鐘先行吡柔比星膀胱內(nèi)灌注，余灌注方案同TURB-t組。所有患者均簽署知情同意書。電切方法：采用奧林巴斯等離子電切系統(tǒng)，電切功率為280 W、電凝80 W。留置導尿術后3～5天拔出尿管。術后24小時內(nèi)吡柔比星40mg即刻膀胱灌注，以后每周一次。TURB-t+THP組在麻醉滿意后，40mg吡柔比星溶解于5%葡萄糖40 m l，通過導尿管灌入膀胱，保留30分鐘后徹底排空，生理鹽水徹底沖洗膀胱，置入電切鏡檢查，切除所有可見腫瘤、原先切除部位的瘢痕或是原組織活檢的水腫區(qū)域，以及吡柔比星橙色染色區(qū)域，距腫瘤邊緣2 cm處開始切除腫瘤深達肌層，切除標本按部位送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組均數(shù)比較采用t檢驗，兩組率比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均按計劃完成手術及隨訪觀察24月。結果TURB-t組6例進展，其中4例為癌，2例行二次TUR時未見癌;TURB-t+THP組3例進展。TURB-t組進展的6例中有2例，TURB-t+THP組進展的3例中有1例是在術后12月內(nèi)發(fā)現(xiàn)進展。TURB-t組有16例，TURB-t+THP組有12例復發(fā)。TURB-t組復發(fā)的16例中有9例，TURB-t+THP組復發(fā)的11例中有6例是在術后12月內(nèi)復發(fā)。1、2年無疾病進展率TURB-t+THP組為97%和92%，TURB-t組為93%和81%，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=14.5，P ＜ 0.001;χ2=19.28，P ＜ 0.001)，見圖 1;1、2年無疾病復發(fā)率 TURB-t+THP組為80%與59%，TURB-t組為67%與42%，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=25.01，P ＜ 0.001;χ2=42.58，P ＜ 0.001)，見圖2。

3 討論

膀胱癌具有多中心、易復發(fā)、進展性，多發(fā)腫瘤占15.4%左右，因此術后定期密切隨訪能改善患者預后。關于膀胱腫瘤易復性發(fā)病機制，目前有多中心病變學說、腫瘤細胞浸潤學說、免疫抑制學說和病變殘留學說等。推測與以下因素有關：原發(fā)腫瘤殘留;術中腫瘤細胞脫落種植;移行上皮非典型病變繼續(xù)受尿內(nèi)致癌物質的刺激形成新生腫瘤;膀胱深肌層淋巴管豐富，切除腫瘤基底部過淺、邊緣過少都易導致復發(fā)。復發(fā)的方式有兩種：一是原發(fā)腫瘤的原位復發(fā);另一種是其他部位新生腫瘤。TURB-t手術在膀胱腔內(nèi)完成，可避免開放手術中腫瘤細胞或組織脫落引起腫瘤種植的危險，但電切時引起膀胱穿孔是否引起腫瘤細胞種植目前尚無定論;TURB-t損傷小、出血及并發(fā)癥少、恢復快，對適合病例及要求保留膀胱病例可反復采用，近年該手術趨于普及。

研究發(fā)現(xiàn)首次TURB-t術后腫瘤殘存率達21%～80%，腫瘤殘存率與腫瘤的分級分期相關，Ta期膀胱癌殘存率37%，而T1期為43%[2]，而更早的研究提示Ta期膀胱癌殘留率21%，T1期為56%[3]。腫瘤殘存率也與腫瘤數(shù)目有關，單個腫瘤電切后腫瘤殘存率為7%，當腫瘤數(shù)目多于5個則上升為27%～40%。術后2年腫瘤復發(fā)率為40% ～70%，其中5%～25%分期分級增加，多發(fā)腫瘤復發(fā)率更高[5，6]。研究T1期尿路上皮癌患者行二次電切發(fā)現(xiàn)腫瘤殘存率為52%，其中10%為肌層浸潤性腫瘤，作者指出無論是單發(fā)還是多發(fā)腫瘤，短期內(nèi)二次電切都可能發(fā)現(xiàn)腫瘤殘存[7]。另一項研究提示Ta期的腫瘤殘存率為64%，而T1期為66.7%，T1期肌層浸潤率達23%[2]。TURB-t術時肉眼并不能有效判斷腫瘤是否已經(jīng)徹底切除，因此有研究者采用熒光膀胱鏡檢查以減少腫瘤的殘存率，但仍有38.5%的腫瘤殘余[7]。Zurkirchen等研究了手術者經(jīng)驗與腫瘤殘存的關系，發(fā)現(xiàn)二次TURB-t術腫瘤殘存率初學者為37%，而經(jīng)驗豐富的醫(yī)生為26%，兩者并無顯著性差異[8]。有研究者行第三次電切，發(fā)現(xiàn)仍有31%的患者可以發(fā)現(xiàn)殘留的腫瘤[9]。

二次TURB-t能更準確行腫瘤分期，并發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤，尤其高復發(fā)、高進展風險的T1期腫瘤，因此適時二次電切能切除殘余腫瘤、準確分期、改善預后、提高無復發(fā)生存率及無進展生存率。研究發(fā)現(xiàn)對淺表性膀胱腫瘤患者常規(guī)再次電切的5年無瘤存活率為63%，明顯高于未行再次電切者(40%)[10]。我們的研究發(fā)現(xiàn)：TURB-t+THP組與TURB-t組1、2年無疾病進展率，1年無疾病復發(fā)率差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。推測可能是二次TURB-t時發(fā)現(xiàn)并切除殘存腫瘤，加上吡柔比星的定位作用，提高了常規(guī)電切時易忽視的微小及隱匿病變部位的檢出率，改善了患者的預后。因此我們認為，膀胱腫瘤行二次TURB-t能正確評估分期，及時發(fā)現(xiàn)并清除殘存腫瘤，修正病理診斷，修正治療方案，降低腫瘤的復發(fā)與進展尤其是對高危患者，從而改善患者的長期存活率。

熒光膀胱鏡可降低腫瘤殘存率，但腫瘤分期仍被低估;且有研究者報道三次電切后仍有31%的患者可以發(fā)現(xiàn)殘留的腫瘤，因此如何提高二次TURB-t時殘存腫瘤的切除率尤為重要。吡柔比星具有快速、高選擇性膀胱組織分布特性，染色陽性率高，橙染區(qū)染色明顯，著色時間長，有利于病變部位定位[11]。二次TURB-t時，我們于術前30分鐘膀胱內(nèi)灌注吡柔比星40 mg，發(fā)現(xiàn)所有膀胱腫瘤均為肉眼可見橙染，方便手術時定向尋找病變，提高腫瘤切除率，減少腫瘤殘存。該方法操作簡便，不增加手術時間及手術難度，不增加并發(fā)癥發(fā)生率，不改變手術方式與步驟，減少病變遺漏，增加腫瘤切除率，改善了患者的無疾病復發(fā)率及無疾病進展率，是一種可供選擇的有效的手術方法。因手術病例少，隨訪時間短，其遠期效果有待進一步隨訪觀察。

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