全腹腔鏡脾切除聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)與開腹斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥的臨床對(duì)照研究

張 宇，楊洪吉，鄧小凡，朱世凱，陳 凱，陳云飛，趙 冀，劉興超

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院器官移植中心，四川 成都610072)

門靜脈高壓癥可引起多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中食管胃底曲張靜脈破裂出血是門靜脈高壓癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最主要的死亡原因之一。肝移植是目前治療肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥最有效的治療方式，但由于供肝的短缺、術(shù)后并發(fā)癥多等原因，肝移植術(shù)的開展受到了很大的限制。脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)仍然是當(dāng)前國內(nèi)治療門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張的主要術(shù)式，該術(shù)式不僅離斷了食管胃底的靜脈側(cè)支循環(huán)，還有效地保證了門靜脈入肝的血流灌注[1～3]。然而，該術(shù)式存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥多、外觀欠美觀，且易引起肝周粘連，對(duì)可能再次行肝移植手術(shù)帶來較大困難等諸多不利因素。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)切除門靜脈高壓癥患者巨大的脾臟已證明是一種安全、有效的治療手段，相比開腹手術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、美容效果好等明顯優(yōu)勢(shì)[4，5];此外經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)也已證明止血確切，安全有效，且具有簡(jiǎn)單易行，并發(fā)癥少，可重復(fù)實(shí)施，適應(yīng)證廣，對(duì)急診出血及肝臟功能Child-Pugh C級(jí)的患者均可適用等優(yōu)勢(shì)。我們采用全腹腔鏡脾切除聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)治療門靜脈高壓癥，欲在保證最佳療效的基礎(chǔ)上最大限度減輕手術(shù)創(chuàng)傷。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年7月至2012年7月收治的符合入選條件的乙肝后肝硬化門靜脈高壓癥患者60例，其中男38例，女22例;年齡(45.7±12.1)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲，性別不限;②臨床確診為乙肝后肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓癥患者伴有上消化道出血的病史或伴脾大、脾功能亢進(jìn);③肝臟功能Child-Pugh A或 B級(jí)，Child-Pugh C級(jí)需改善肝臟功能至Child-Pugh A或B級(jí);④根據(jù)Dagradi分級(jí)，胃鏡檢查食管曲張靜脈達(dá)到Ⅲ級(jí)或以上。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①部分胃底靜脈重度曲張無法行胃鏡套扎的患者;②有上腹部手術(shù)史或嚴(yán)重心肺疾病等不宜行手術(shù)患者;③合并肝癌的患者;④有消化性潰瘍或其他胃腸合并癥的患者。60例中全腹腔鏡脾切除聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)30例(腔鏡套扎組)，其中2例因術(shù)中出血或粘連嚴(yán)重術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹，予以排除;開腹脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)30例(傳統(tǒng)開腹組)。兩組術(shù)前的性別、年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、肝臟功能Child-Pugh分級(jí)及評(píng)分，食管曲張靜脈分級(jí)、門靜脈高壓性胃病分級(jí)、上消化出血史等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 全腹腔鏡脾切除聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù) 所有患者首先經(jīng)內(nèi)鏡檢查行食管曲張靜脈套扎術(shù)：自“Z”線開始，從下向上以2～3 cm的間距，螺旋狀的將多個(gè)套扎圈發(fā)射到曲張靜脈柱上。套扎術(shù)后一周行全腹腔鏡脾切除術(shù)：患者取右側(cè)斜臥位，分別于劍突下與腋前線交界處置5 mm套筒，臍左上緣及左肋緣下與鎖骨中線交界處分別置12 mm套筒。游離結(jié)腸脾曲，用超聲刀離斷脾結(jié)腸韌

帶，充分暴露脾下極。沿脾下極外側(cè)繼續(xù)向上游離，直到分離困難。然后游離胃結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶，離斷所有的胃短血管。游離脾腎韌帶后暴露整個(gè)脾門。利用腹腔鏡直線切割閉合器離斷整個(gè)脾蒂。脾臟切除后，脾臟置入標(biāo)本袋，左肋緣下鎖骨中線操作孔擴(kuò)大至3 cm，由此碎裂脾臟和回收脾血，取出標(biāo)本。

1.2.2 開腹脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù) 同前所述[1～3]，取左肋緣下弧形切口，開腹探查后首先結(jié)扎脾動(dòng)脈。從胃角所對(duì)胃大彎處緊貼胃壁向上游離胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶，逐一離斷結(jié)扎胃短血管，使胃體、胃底部完傘游離，切除脾臟。常規(guī)切除脾臟之后，在胃小彎幽門切跡處切斷結(jié)扎胃右血管，行賁門周圍血管離斷術(shù)，直至食管下段7～9 cm，注意結(jié)扎高位食管支血管。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床相關(guān)指標(biāo)：觀察記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血漿管引流總量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率。②炎癥反應(yīng)因子：所有患者分別于術(shù)前及術(shù)后第1、3天檢測(cè) C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)。③脾功能亢進(jìn)療效指標(biāo)：所有患者分別于術(shù)前及術(shù)2周分別檢測(cè)外周血白細(xì)胞和血小板。④門靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：所有患者分別于術(shù)前及術(shù)后2周采用日本東芝APLIO彩色多普勒超聲診斷儀分別測(cè)定門靜脈內(nèi)徑(portal vein diameter，PVD)、門靜脈血流最大速度(portal vein maximum velocity，PVmax)，并根據(jù)公式：Q=π/4×d2(cm)×0.57Vmax(cm/s)×60(s)計(jì)算門靜脈每分鐘血流量[6](portal vein flow volume，PVF)。所有操作由超聲科同一醫(yī)師完成。具體方法：所有患者檢查前均禁飲禁食12 h，取仰臥位平靜吸氣后屏氣，于多普勒超聲探頭聲素與門靜脈長(zhǎng)軸＜60°時(shí)分別測(cè)定，同時(shí)觀察術(shù)后有無門靜脈血栓形成。⑤食管曲張靜脈內(nèi)鏡下Dagradi分級(jí)指標(biāo)：所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后3、6、12月于內(nèi)鏡下對(duì)曲張靜脈進(jìn)行Dagradi分級(jí)[7]。⑥門靜脈高壓性胃病內(nèi)鏡下分級(jí)指標(biāo)：所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后3、6、12月于內(nèi)鏡下對(duì)門靜脈高壓性胃病進(jìn)行分級(jí)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩隨機(jī)獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用四格表的卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料采用成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況 所有患者的手術(shù)均順利完成。腔鏡套扎組的住院費(fèi)用與傳統(tǒng)開腹組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);而平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血漿管引流量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間則顯著少于傳統(tǒng)開腹組(P＜0.05)。傳統(tǒng)開腹組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于腔鏡套扎組(P＜0.05)。腔鏡套扎組所有患者在行食管曲張靜脈套扎術(shù)后均有輕微的胸骨后不適，術(shù)后給予黏膜保護(hù)劑和抑酸劑治療2～3 d后均緩解，未發(fā)現(xiàn)和食管曲張靜脈套扎術(shù)相關(guān)的其他并發(fā)癥。腔鏡套扎組術(shù)后、腹水、切口感染、胸腔積液、顯著低于傳統(tǒng)開腹組(P＜0.05)，術(shù)后發(fā)熱及門靜脈血栓的發(fā)生率兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較

2.2 炎癥反應(yīng)因子CRP 兩組術(shù)后第1、3天的CRP均較術(shù)前顯著升高(P＜0.05)，但兩組術(shù)后第3天的CRP均呈下降趨勢(shì)，且腔鏡套扎組術(shù)后下降幅度更大(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后CRP動(dòng)態(tài)變化 (mg/L)

2.3 脾功能亢進(jìn)情況 兩組術(shù)后2周均有效地使白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)至正常(P＜0.05)，血小板計(jì)數(shù)升至100×109/L以上(P＜0.05)，且兩組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

2.4 門靜脈血流動(dòng)力學(xué) 兩組術(shù)后均有效地保證了門靜脈的入肝血流灌注，門靜脈內(nèi)徑、門靜脈血流最大速度及門靜脈血流量均較術(shù)前均顯著減少(P＜0.05)。兩組間各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表4 兩組術(shù)前與術(shù)后白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)的變化 (×109/L)

表5 兩組術(shù)前與術(shù)后門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的變化

2.5 肝臟儲(chǔ)備功能 兩組術(shù)后2周及6、12個(gè)月肝臟功能MELD評(píng)分及Child-Pugh評(píng)分較術(shù)前顯著改善(P＜0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表6。

表6 兩組手術(shù)前后MELD及Child-Pugh評(píng)分的變化 (分)

2.6 食管曲張靜脈分級(jí) 術(shù)后兩組治療均有效。腔鏡套扎組患者共行套扎治療70次，每例患者平均2.3次。兩組術(shù)后均隨訪12個(gè)月，腔鏡套扎組隨訪期間的重度靜脈曲張的患者較術(shù)前顯著減少(P＜0.05)，且重度曲張患者復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)開腹組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表7。隨訪期間，腔鏡套扎組及傳統(tǒng)開腹組均有1例患者發(fā)生出血，兩組上消化道出血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.1312，P ＞ 0.05)。

表7 兩組手術(shù)前后食管曲張靜脈分級(jí)的變化 (n)

2.7 門靜脈高壓性胃病分級(jí) 兩組術(shù)后均隨訪12個(gè)月，兩組隨訪期間門靜脈高壓性胃病的分級(jí)與術(shù)前比較無顯著差異(P＞0.05);隨訪期間門靜脈高壓性胃病的分級(jí)兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表8。

表8 兩組手術(shù)前后門靜脈高壓性胃病分級(jí)的變化(n)

3 討論

門靜脈高壓癥的手術(shù)治療，斷流術(shù)在國內(nèi)占主導(dǎo)地位，其療效也得到公認(rèn)。此術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥多、美容效果差，且易引起肝周粘連，給患者以后可能接受的肝移植手術(shù)帶來較大困難[9]。

內(nèi)鏡下預(yù)防和治療門靜脈高壓癥食管曲張靜脈破裂出血有其獨(dú)特的優(yōu)越性，它能在直視下對(duì)食管腔內(nèi)粘膜下的曲張靜脈施行斷流，特別內(nèi)鏡靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)的臨床應(yīng)用極大地提高了患者的生存率[10]。然而，單獨(dú)的EVL治療不能解決門靜脈壓力增高、胃底靜脈曲張和脾功能亢進(jìn)等問題，以致于術(shù)后遠(yuǎn)期療效也并不理想，術(shù)后曲張靜脈的復(fù)發(fā)率高[11]。

我們將全腹腔鏡脾切除術(shù)與內(nèi)鏡靜脈曲張?zhí)自g(shù)相結(jié)合，探討一種在盡可能微創(chuàng)治療基礎(chǔ)上，達(dá)到最佳療效的手術(shù)方式。門靜脈高壓癥患者脾臟的回血量約占門靜脈血流量的40%或以上，脾臟的切除不僅能緩解門靜脈高動(dòng)力的循環(huán)狀態(tài)，而且還消除了脾功能亢進(jìn)的問題[12]。秦明放等在行經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)聯(lián)合手助腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥的研究中證實(shí)了該術(shù)式安全、有效，且具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)[13]。在本研究中，我們通過比較腔鏡套扎組與傳統(tǒng)開腹組住院期間所統(tǒng)計(jì)的臨床相關(guān)指標(biāo)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)腔鏡套扎組的平均手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用與傳統(tǒng)開腹組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)中出血量、術(shù)后血漿管引流量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間則顯著少于傳統(tǒng)開腹組。由此可以說明，全腹腔鏡脾切除聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)顯著減少了患者的創(chuàng)傷，且術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，能早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，為患者的機(jī)體進(jìn)一步恢復(fù)提供了保證。由于該術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷較小、康復(fù)較快，術(shù)后如發(fā)熱、切口感染、腹水、胸腔積液、門靜脈系統(tǒng)血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著低于傳統(tǒng)開腹組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，由此體現(xiàn)了該術(shù)式微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。

馮澤榮等在手助腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹脾切除聯(lián)合門奇斷流術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷反應(yīng)影響的研究中發(fā)現(xiàn)手助腹腔鏡組對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷反應(yīng)顯著小于傳統(tǒng)開腹組[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后第 1 d、3 d的CRP均較術(shù)前顯著升高(P＜0.05)，但兩組術(shù)后第3 d的CRP水平均呈下降趨勢(shì)，且腔鏡套扎組術(shù)后下降幅度更大。由此可以說明，兩組術(shù)后均發(fā)生了機(jī)體創(chuàng)傷所致的炎癥反應(yīng)，但腔鏡套扎組的創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)較傳統(tǒng)開腹組顯著減輕，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，從而體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。兩種術(shù)式切除脾臟在術(shù)后2周均能有效地使白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)至正常，血小板計(jì)數(shù)升至100×109/L以上，且兩組療效無顯著差異。隨訪期間兩組食管曲張靜脈的復(fù)發(fā)率與出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，兩組患者對(duì)術(shù)后門脈高壓性胃病的發(fā)病均無顯著增加。全腹腔鏡脾切除聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)，是治療門脈高壓癥較為理想的術(shù)式之一。

[1]張宇，文天夫，陳哲宇，等.脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)后肝臟血流動(dòng)力學(xué)和儲(chǔ)備功能的變化[J].中華普通外科雜志，2009，24(6):470-472.

[2]Yu Zhang，Tianfu Wen，Lunan Yan，etal.The Changes of Hepatic Hemodynamics and Functional Hepatic Reserve after Splenectomy with Periesophagogastric Devascularization[J].Hepato-Gastroenterology，2009，56:835-839.

[3]張宇，文天夫，陳哲宇，等.術(shù)前門靜脈血流速度在門靜脈高壓癥斷流術(shù)后血栓形成中的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中華外科雜，2009，47(11):825-828.

[4]Ando K，Kurokawa T，Nagata H，etal.Laparoscopic Surgery in the Management of Hypersplenism and Esophagogastric Varices:Our Initial Experiences[J].Surg Innov，2012，19(4):421-427.

[5]Winslow ER，Brunt LM.Perioperative outcomes of laparoscopic versus open splenectomy:ameta-analysiswith an emphasis on complications[J].Surgery，2003，134(4):647-655.

[6]王李華，姜仁鴉，余耀生，等.門靜脈高壓癥聯(lián)合手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)變化的臨床意義[J].中華普通外科雜志，2007，22(1):62-64.

[7]Pan WD，Xun RY，Chen YM.Correlations of ponal hypertensive gastropathy of hepatitis B cirrhosis with other factors[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2002，1(4):527-531.

[8]黃莛庭.門靜脈高壓性胃病[J].中華普通外科雜志，2001，16( ):433-434.

[9]秦鳴放，楊慧琪，王慶，等.經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)聯(lián)合腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，22(1):37-39.

[10]Simadibrata M，Syam AF，F(xiàn)auzi A，etal.Side effects of endoscopic variceal ligation by using Indonesian Endoscopic Ligator versus Endoscopic Variceal Sclerotherapy[J].Acta Med Indones，2011，43(1):12-17.

[11]李貞茂，李良平，張初民，等.急診內(nèi)鏡下套扎應(yīng)用于肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的療效及安全性評(píng)價(jià)[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(6):55-56.

[12]劉波，林楠，許瑞云.脾切除聯(lián)合術(shù)中食管曲張靜脈套扎術(shù)的療效[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2004，29(1):87-89.

[13]秦明放，劉毅.內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療門靜脈高壓癥[J].腹部外科，2007，20(2):87-89.

[14]馮澤榮，賀孝文，廖軻.手助腹腔鏡與開腹脾切除加門奇斷流術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能和創(chuàng)傷反應(yīng)影響臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2003，9(7):39-41.