成人難治性破傷風的診斷與治療分析

段勁峰，唐宇鳳，張 蕓

(四川省綿陽市中心醫院神經內科，四川 綿陽 621000)

破傷風是傷口感染破傷風桿菌后產生的破傷風桿菌毒素所致的感染性疾病。本病的發生與人群的生活條件密切相關，故被稱為是發展中國家疾病［1］。本病一旦誤診，死亡率極高。由于成人破傷風早期表現為頭暈、乏力、煩躁、肌肉酸痛、張口受限等癥狀，典型表現為肌肉持續痙攣和神經自律性不穩定等，患者容易被急診收入神經內科，因此，神經內科醫師應該對本病的診治有充分的了解。現分析2010年1月至2012年1月我科收治的5例成人難治性破傷風病歷資料并報道如下，以提高大家對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例患者中男4例，女1例;發病年齡20～62歲，平均46.2歲。其中3例為農民，1例為無業人員，1例為學生。感染部位:2例為甲溝炎，1例為銳器傷(竹簽刺入手掌未取出)，1例為毒品成癮者注射處感染，1例為小腿皮膚挫裂傷(打籃球時摔傷所致)。

1.2 研究方法 回顧性分析16例成人細菌性腦膜炎患者的臨床資料。

2 結果

2.1 臨床表現 5例患者的潛伏期最短48小時，最長7天。靜脈注射毒品患者因四肢多處針眼伴潰破，故潛伏期不詳。入院時癥狀:腰背痛2例，胸痛1例，高熱伴抽搐1例，吞咽障礙1例。入院后查體發現所有患者均存在不同程度肌肉痙攣。所有患者經過血液學及影像學檢查排除其它肌張力疾病，并按照陳灝珠主編的《實用內科學》診斷標準確診為破傷風。入院后按照破傷風Ablett分級系統判斷其疾病嚴重程度［1］，2例為Ⅱ級，1例為Ⅲ級，2例為Ⅳ級，結果見表1。

表1 5例破傷風患者的臨床表現

2.2 治療 ①傷口處理:開放傷口并徹底清創，使用用3%雙氧水溶液沖洗，甲溝炎患者行拔甲術。②中和機體內游離毒素:破傷風抗毒血清(TAT)3萬～9萬U一次性靜脈滴入，對皮試陽性患者予以人破傷風免疫球蛋白(TIG)3 000～6 000 U多部位一次性作深部肌肉注射。③抗感染:青霉素160萬U靜脈滴注，q6 h，針對性抗破傷風桿菌感染。④控制肌肉痙攣、止驚:避聲、避光，每日肌肉注射地西泮4～6次，出現持續1分鐘以上抽搐時靜脈使用地西泮(每日用量不超過160 mg)。⑤支持治療:靜脈補液及靜脈高營養治療，維持水、電解質、酸堿平衡，補充能量所需，根據患者具體情況保護重要臟器功能，密切監測內環境。⑥氣管切開及呼吸機治療:對Ⅲ/Ⅳ級患者行氣管切開，予以呼吸機輔助呼吸，同時加強氣管護理。⑦麻醉劑及肌松劑治療:對于地西泮無法控制的抽搐患者，在應用呼吸機的前提下，給予咪達唑侖靜脈持續泵入，同時根據抽搐情況靜脈泵入丙泊酚及維庫溴胺，密切監測心率及血壓，必要時給予升壓藥物維持血壓于正常范圍。

2.3 預后 5名患者經過48小時治療后，癥狀無明顯緩解，隨后繼續使用 TAT靜脈治療，對2例TAT皮試陽性的患者經過TAT脫敏治療后再進行使用，用量3萬U/d，連續使用3天，治療中無過敏反應發生，同時進行傷口再次清創，對傷口處每天以雙氧水深部沖洗，并對所有患者加用頭孢三代抗肺部感染治療，此后根據痰培養結果調整抗生素。治療1周后有3例(Ablett分級Ⅱ級/Ⅲ級/Ⅳ級)癥狀明顯改善，1例(Ablett分級Ⅱ級)張口受限及痙攣程度仍未改善，1例(Ablett分級Ⅳ級)吸毒人員經本人及家屬強烈要求后自動出院，1天后死亡。對癥狀未改善者進行詳細查體后發現患者有多處齲齒，局部牙齦腫脹有波動感，口腔異味明顯，故加強口腔護理，請口腔科切開腫脹牙齦并引流，同時以雙氧水每天清洗，加用甲硝唑治療，并繼續使用TAT治療，2天后癥狀明顯改善。存活4例治療3周至1月后均痊愈出院。

3 討論

破傷風的嚴重程度按照Ablett分級標準分為I～Ⅳ級:I級/輕度:輕～中度牙關緊閉，一般痙攣狀態，無呼吸困難，無抽搐，無或輕微吞咽困難;Ⅱ級/中度:中度牙關緊閉，明顯痙攣，輕－中度但短暫的抽搐，中度呼吸困難并呼吸頻率＞30次/分，輕度吞咽困難;Ⅲ級/重度:嚴重牙關緊閉，全身性痙攣狀態，反射性持續抽搐，呼吸頻率＞40次/分，嚴重呼吸困難，嚴重吞咽困難，心動過速＞120次/分;Ⅳ級/非常嚴重:Ⅲ級并有強烈的自律性不穩定包括心血管系統，嚴重的高血壓和心動過速與低血壓和心動過緩，任何一種形式持續存在。Ⅲ/Ⅳ級為重癥破傷風。據報道，重癥破傷風患者的死亡率達到15% ～40%，但近年來國外的死亡率有所下降［1］。重癥破傷風患者應盡早行氣管切開術，指針包括:①重癥病例，抽搐頻繁，藥物不易控制;②有窒息性抽搐或發紺者;③呼吸道分泌物不易吸出;④有呼吸衰竭征兆，⑤并發老年慢性支氣管炎、肺氣腫和肺部感染者［2］。重癥破傷風應用常規的鎮靜、解痙方法效果不佳，而在氣管切開及機械控制通氣下應用麻醉方法往往可取得良好的治療效果［3］。本組中的3例重癥破傷風患者按照上述處理后，癥狀緩解不明顯，而經過反復清創、聯合使用頭孢三代抗感染及連續使用后癥狀改善，提示:①對于患者深部傷口，一次清創可能難以徹底消除感染源，可能需要反復清創;②因重癥破傷風患者有明顯張口受限及咽喉肌痙攣，導致吞咽障礙及嗆咳誤吸，需要針對肺部吸入性感染聯合使用抗革蘭氏陰性菌為主的抗生素，不能單一使用青霉素抗感染;③TAT的半衰期較長，且對已經和神經結合的體內毒素無作用，因此臨床上多為一次性使用;但在患者原發感染灶未有效控制，病原菌清除不理想的情況下，可延長TAT的療程。④對于TAT皮試陽性的患者可使用破傷風免疫球蛋白進行治療，但破傷風免疫球蛋白應一次性足量使用，避免多次給藥［4］，因此在體內游離毒素仍未有效清除的情況下，可考慮進行TAT脫敏治療后以TAT維持治療。而1例Ablett分級Ⅱ級的患者規范治療1周后仍無明顯緩解，再次尋找病因時發現牙齦膿腫，清除病灶后治療起效，提示某些患者可能存在一個以上的破傷風感染灶。

綜上，破傷風患者因張口受限和吞咽困難，極易并發肺部感染，因此治療破傷風感染的同時，需要積極控制肺部感染;對于難治性的破傷風患者，應警惕患者的感染灶是否得到有效清除，必要時應反復清創，并通過反復詳盡的體格檢查搜尋可能遺漏的感染灶。

［1］方軍，邵永勝，張應天.成人重癥破傷風的治療進展［J］.臨床外科雜志，2008，16(7):492-494.

［2］馬駿，張玉英，孫成林.破傷風的診治［J］.中國實用鄉村醫生雜志，2010，17(11):9-10.

［3］王延艷.應用麻醉方法搶救重型破傷風［J］.青島醫藥衛生，2010，42(3):190.

［4］四川省人民醫院感染管理辦公室.外傷患者氣性壞疽及破傷風防治預案［J］.實用醫院臨床雜志，2008，4(5):64.

［5］何慶，叢魯紅.破傷風免疫球蛋白在破傷風治療中的應用［J］.中國生物制品學雜志，2007，20(5):391-392.