動脈瘤性蛛網膜下腔出血后急性腦積水的早期手術療效及臨床護理

彭 羽，吳運春

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院 a.學術期刊部，b.神經外科，四川 成都 610072)

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)3天內并發腦積水定義為急性腦積水［1］。急性腦積水作為aSAH后常見并發癥之一，可導致患者明顯的神經功能損害，加速病情惡化，引起意識障礙，可導致死亡［2］。由于嚴重的aSAH術后死亡率較高，對于這些患者以往都不推薦早期行處理動脈瘤手術。但是Hunt-Hess分級差的患者動脈瘤再破裂的發生率也高，能否在早期處理腦積水的同時夾閉動脈瘤是一個值得討論的問題。2010年8月至2011年10月我院收治的316例aSAH患者并發急性腦積水75例，分別進行早期手術和晚期手術，并實施神經外科?？谱o理，比較不同時機手術的療效和預后，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院收治的aSAH并發急性腦積水患者75例，5例因病情惡化未能再行動脈瘤夾閉術，排除在外。余下70例患者中男32例，女38例，年齡31～77歲［(46±7.6)歲］。均因劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，不同程度意識障礙入院，發病到住院時間1～28小時。根據入院時Hunt-Hess分級Ⅱ級18例，Ⅲ級22例，Ⅳ級18例，Ⅴ級12例，無Ⅰ級患者。單發動脈瘤41例，多發動脈瘤7例，共檢出50個動脈瘤。隨機分為早期手術組(aSAH＜3天)40例和晚期手術組(aSAH＞10天)30例。兩組性別、年齡、病情分級等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術方法 早期手術組患者aSAH后3天內手術夾閉動脈瘤同時處理腦積水，晚期手術組患者先只做腦室外引流或腰池引流處理腦積水，后期再行動脈瘤夾閉。手術取額顳切口翼點入路，采用顯微神經外科技術。術中先在側腦室前角行側腦室外引流術，分離側裂池、鞍上池釋放腦脊液，降低腦組織壓力，拉開腦組織以充分暴露終板［3］，本結構通常為位于視交叉后方的淡藍色、略為膨出的薄膜。造瘺時應嚴格按中線切開終板膜，以避免損害視神經的血液供應，造瘺口直徑在5mm左右為宜。盡量沖洗出蛛網膜下腔和三腦室內的血塊，術中臨時阻斷載瘤動脈，顯露動脈瘤并行夾閉。若腦腫脹明顯可去骨瓣減壓。術后引流4～7天，平均5天。顱內壓控制在15～20 cmH20。拔管后行腰大池持續引流或腰椎穿刺，直到腦脊液澄清，顱內壓正常。術后均及時應用如尼莫地平等藥物，并給予血液稀釋及擴容治療。

表1 兩組一般資料比較

1.3 ?？谱o理

1.3.1 生命體征和意識、瞳孔的監測 入院后立即將患者安置于監護室，絕對臥床休息，監護儀嚴密監測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度并記錄。持續氧氣吸入。護士應認真觀察患者的意識、四肢肌力、生命體征等，觀察瞳孔變化大小及對光反射，術后要區別與顱內壓增高引起的瞳孔變化。一定要結合意識、生命體征變化，進行綜合判斷。術后因搬動患者，血壓可一時性升高，患者平靜后30 min復測血壓一般恢復至正常，對有高血壓病史的患者遵醫囑用藥。如果瞳孔、意識發現異常變化及時反饋給醫師，以協助早期診斷和治療。患者術后嘔吐有的因麻醉引起，麻醉致嘔吐者，嘔吐后患者不適感減輕，嘔吐呈緩慢狀。急性腦積水致顱內壓增高者嘔吐呈噴射狀，嘔吐后患者不適感未減輕，同時還會頻繁嘔吐，伴頭痛加劇。頭痛要區別是切口痛還是顱內脹痛。急性腦積水患者伴有視力改變，出現視物模糊，復視、流淚、眼脹不適等癥狀。

1.3.2 應用脫水劑后的觀察 病情平穩的輕、中度腦積水臨床通常采用單獨或聯合應用脫水劑，常用藥物有20%甘露醇、呋塞米、激素等。用藥后觀察48 h再次復查CT。其中滿足以下三點者繼續觀察:①腦積水減輕或維持原狀;②無明顯腦室旁水腫;③臨床情況無惡化。用藥期間，嚴密觀察患者出入量、皮膚、黏膜的情況，遵醫囑檢測水電解質變化，根據化驗指標及CT結果調整使用量。

1.3.3 腦室引流的護理 腦積水處理方法主要有腦室外引流、腰大池持續引流和腦室一腹腔分流等，腦室外引流主要針對急性腦積水，有時可明顯改善病情和預后。一旦發生急性腦積水，遵醫囑予以20%甘露醇250 ml快速靜脈推注，及呋塞米20～40 mg靜脈推注，同時積極做好術前準備，行腦室外引流。腦室外引流的意義在于應對緊急狀態。引流的時間不宜過久，以免發生顱內感染而影響以后的分流手術。需要注意以下幾方面:①密切觀察病情，如生命體征、意識等，及時行頭顱CT檢查。②腰穿或置管前務必測量顱內壓情況。③注意引流瓶高度一般在兩耳連線上150～180 mm，引流量100～150 ml/d。④持續引流時間不宜超過14 d，最好不超過10 d，拔管前適當抬高引流瓶高度減少引流量，部分患者在拔管后出現顱內壓增高癥狀，可以通過間斷行腰穿釋放腦脊液或適當脫水治療，緩慢過渡到新的腦脊液平衡水平［4］。⑤密切觀察腦脊液的顏色、量、性狀，及時傾倒引流液，嚴格無菌操作。

1.3.4 交接班要點 手術后患者病情變化是一個連續發展的過程，每一個細節都不容忽視，護士在交接班時的病情觀察應體現患者病情動態變化，如詳細交代術后回病房時狀態，意識判斷的方法，是輕聲呼喚，還是輕拍肩部，還是強刺激?；颊叻磻某潭仁橇⒓椿匾?，還是緩慢睜眼回音，回答問題連貫性及正確性，肌力、肌張力變化，動態觀察記錄要及時準確，便于每一班次觀察有可比性。實施神經外科優質護理，努力提高患者和家屬滿意度［5］。

1.4 療效評價［3］術后1個月復查CT，用格拉斯哥預后評分(GOS)評價療效:良好為4～5分;差為2～3分;死亡為1分。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件學軟件處理數據，等級資料采用秩和檢驗，率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

70例患者均順利完成手術，術后主要并發癥有腦血管痙攣、顱內血腫、肺部感染、消化道出血。早期手術組療效優于晚期手術組，術后并發癥發生率低于晚期手術組，差異均有統計學意義(P＜0.01)，見表2。全部患者均無護理并發癥發生。

表2 兩組手術療效比較

3 討論

aSAH后急性腦積水的發生率國內外文獻報道相差懸殊，可能與發病后CT或MRI等檢查的時間、次數及病例選擇有關。多數學者［6］認為急性腦積水的發生率在20% ～30%。本組急性腦積水發生率22.2%，與文獻報道一致。本組急性腦積水的發生與蛛網膜下腔出血廣泛和腦室內積血有關，Hunt-Hess分級高，均大于Ⅱ級，Ⅳ ～Ⅴ級的 30例(42.9%)。

動脈瘤破裂并發急性腦積水傳統的治療方法是側腦室外引流，早期由于顱內血腫、腦水腫、腦腫脹、腦血管痙攣、顱內高壓等，術中分離暴露困難，手術難度大、風險高，待病情穩定(10～14天)后再晚期手術處理動脈瘤［7］。然而，Kassell等［8］發現，顱內破裂動脈瘤患者的總體治療效果未隨晚期手術得以改善，原因在于相當比例擬行晚期手術的顱內破裂動脈瘤患者在等待手術期間，因動脈瘤再次破裂出血和(或)腦血管痙攣而死亡，喪失了手術治療機會。本組aSAH合并急性腦積水75例患者中5例(6.7%)在手術治療前因再出血死亡和腦血管痙攣病情加重而喪失治療機會?？梢娡砥谑中g雖然使手術難度降低，但相當數量患者因再出血而病情加重甚至死亡，失去了治療機會。

aSAH后合并急性腦積水早期手術顱內壓較高，腦水腫顯著，腦組織牽拉較重，動脈瘤破裂出血組織脆弱，動脈瘤術中破裂的危險高于晚期手術。術中一旦發生動脈瘤破裂出血，由于暴露十分困難，常導致術者處于十分被動的境地。但本研究中，早期手術組術并發癥發生率低于晚期手術組，手術療效優于晚期手術組，患者康復情況也較理想。動脈瘤術中破裂的風險在所有期別的手術中均存在，通過規范、輕柔的顯微外科操作，熟練的神經外科醫師能最大程度地減少動脈瘤術中破裂出血的風險。我們認為:考慮到顱內破裂動脈瘤患者再出血的巨大風險，不應該因擔心動脈瘤術中破裂及手術困難而否定早期手術的優越性。

早期及時處理動脈瘤，是預防動脈瘤再出血的最有效手段，有利于3 h(高血壓、高血容量、血液稀釋)治療措施的早期安全實施;急性腦積水可造成患者神經功能明顯損害，加速病情進展甚至死亡，及時治療急性腦積水可以減輕神經功能損傷。Komotar等［9］研究表明，在動脈瘤夾閉術中行終板造瘺術可減少80%以上動脈瘤性SAH后需要分流手術的腦積水發生。此外還可以減少蛛網膜下腔血液，改善Willis環周圍的腦脊液循環，具有減輕遲發性血管痙攣的作用。

有效細致的神經外科專科護理可以提高術后療效、促進患者康復。aSAH的典型臨床表現是突然發作的劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安，隨后有短暫的意識喪失，清醒后有各種神經功能障礙和腦膜刺激征。對于aSAH，如果沒有造成患者急性死亡，那么患者隨時面臨的是動脈瘤二次破裂和已經留在蛛網膜下腔的積血在顱內導致的一系列病理變化，嚴重威脅患者的生命。護士一定要結合患者瞳孔、意識、生命體征變化，進行綜合判斷，發現瞳孔、意識異常變化及時反饋給醫師，以協助早期診斷和治療。做好腦室引流的護理，嚴格無菌操作。

綜上所述，對于aSAH后急性腦積水各個級別的動脈瘤患者，均應及早診斷，盡早治療。aSAH急性期一旦出現急性腦積水，可以早期手術夾閉動脈瘤，術中處理腦積水，減少蛛網膜下腔積血，降低顱內壓，既消除了動脈瘤再破裂的風險，又可以減輕腦血管痙攣。及時預防和處理動脈瘤破裂后的三大主要并發癥，有助于改善預后。而有效細致的神經外科?？谱o理可以提高術后療效、促進患者康復和提高患者生活質量。

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