老年冠狀動脈搭橋手術患者的臨床特點和麻醉管理

盧 靜，蘭志勛，蔡 兵，謝東籬

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉科，四川 成都 610072)

在行冠狀動脈搭橋術(coronary artery bypass grafting，CABG)的患者中，老年患者通常合并不同程度的心、肺、腎等器官疾病，其手術風險和難度較大，如何對該部分患者進行更好的麻醉處理，一直是CABG麻醉的難點。本研究對行CABG的老年患者(年齡≥65歲)的臨床特點進行了觀察，探討麻醉管理，并與年齡小于65歲的患者進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年11月至2011年11月在四川省人民醫院行CABG術的患者共205例，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，按照年齡不同分為老年組(A組，年齡≥65歲，共120例)和非老年組(B組，＜65歲，共85例)。兩組患者年齡、性別、體重、高血壓患病率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。A組患者糖尿病、腎功能不全的患病率以及反映術前基礎心功能狀態的B型腦鈉鈦(BNP)值高于B組患者(P＜0.01)，射血分數(EF值)低于B組患者(P＜0.01)，顯示高齡患者心功能普遍較差;在吸煙史方面，B組患者的比例更高(P＜0.01)。兩組行體外循環搭橋(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)的比例差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 麻醉與監測方法 兩組患者術前30分鐘均肌肉注射嗎啡10mg和東莨菪堿0.3mg。行右頸內靜脈穿刺置管。入手術室后連接監測儀監測心率、心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)與腦電雙頻指數(Bispectral Index，BIS)，橈動脈穿刺置管監測血壓，植入血流動力監測系統行血流動力學監測。麻醉誘導方案：依次靜脈注射咪唑安定(0.08～0.1mg/kg)、依托咪酯(0.2～0.3mg/kg)、順苯磺酸阿曲庫銨(0.1～0.15mg/kg)和芬太尼(0.2～0.4μg/kg);同時給予利多卡因30 mg靜脈推注。誘導、氣管插管成功后行機械控制呼吸，維持PaCO2在30～35 mmHg。予麻醉維持藥物維持BIS值為40～50，經右頸內靜脈靶控輸注濃度2～4μg/ml丙泊酚與0.1～0.3 μg/(kg·min)的芬太尼維持適宜的麻醉深度。術中SBP變化值大于20%基礎值時用麻黃堿、多巴胺或去氧腎上腺素升壓，心率小于35次/分靜脈注射阿托品0.5mg處理，行OPCABG的患者控制心率在55～75次/分鐘，心率在90次/分鐘以上時給予艾司洛爾5mg靜脈推注，常規給予硝酸甘油3μg/(kg·min)泵入以減輕前負荷，改善心肌供血。術中嚴密觀察患者生命體征和血流動力學、尿量等情況。手術縫皮完畢后停藥，術畢自主呼吸恢復后帶管輔助呼吸回麻醉恢復室(PACU)和重癥監護室(ICU)。

1.3 觀察指標 ①時間參數：記錄手術時間、拔管時間、ICU停留時間、住院時間。②并發癥：兩組患者圍手術期發生需要藥物處理的心律失常、急性心衰、感染、腎功能不全等并發癥。③病死率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 時間參數比較 兩組患者手術時間和拔管時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。和B組患者相比，A組患者在ICU停留時間以及住院時間均明顯延長，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術及住院時間參數比較

2.2 并發癥和病死率比較 在圍手術期并發癥發生方面，和B組患者相比，A組患者發生需要藥物處理的心律失常的比例和術后感染的發生率更高(P＜0.05);在急性心衰、腎功能不全的發生率方面，兩組患者差別無統計學意義(P＞0.05)。A組和B組動死率分別為4.2%和2.4%，A組略高于B組，但差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者圍術期并發癥和死亡率比較 [n(%)]

3 討論

老年冠心病患者往往存在不同程度的慢性疾病，其行搭橋手術的風險較高，需尤其重視術中的麻醉管理以及術后的監護治療[1]。本研究發現，隨著年齡的增加，合并糖尿病、心衰和慢性腎功能不全的比例也增多，尤其年齡大于65歲的搭橋患者，其發病率進一步增加，心腎功能進一步減退，如何保護這部分患者的心腎功能，降低死亡率是圍術期管理尤其需要注意的[2]。該研究中，老年患者和非老年患者相比，其主要的手術終點事件，即病死率并未明顯增加，主要就是在于對心腎功能的有效保護，在這方面我們的主要經驗有如下幾點：①隨時觀察液體出入量、心率和血壓，結合患者血流動力學監測中的肺毛細血管楔嵌壓(PCWP)、心臟指數CO、氧飽和度監測等，對循環功能狀態進行實時評估，并相應給予利尿或補液處理。②要根據老年患者自身的循環特點和術中病理生理特點進行麻醉管理。如在OPCABG手術中，心臟搬動時往往會出現血壓下降，此時在循環血量充足的情況下應及時泵入去甲腎上腺素等血管活性藥物以維持冠狀動脈灌注，避免單純過多的補液，同時應避免心血管活性藥大量和快速使用。去甲腎上腺素劑量通常為0.02～0.6μg/(kg·min)，多巴胺劑量3～7 μg/(kg·min)，硝酸甘油劑量0.3～3μg/(kg·min)，可選擇去甲腎上腺素和小劑量硝酸甘油合用。③要重視OPCABG在老年患者中的優勢，并進行相應的手術評估，在適宜行OPCABG的患者盡量行OPCABG術，以盡可能避免常規心臟手術所帶來損傷，并減少缺血再灌注對各器官的損害。④重視心律失常的圍術期處理。由于老年患者往往病變較重，心腎功能差，電解質紊亂發生的情況較多，圍術期需要藥物處理的心律失常較多，對此需要警惕，積極進行處理，并盡量選擇對心功能影響小的抗心理失常藥物[3]。

值得注意的是，年齡大于65歲的老年患者，其免疫力往往更為低下，對手術的耐受性也較低，易合并術后感染[4]。在本研究中，老年患者術后感染的發生率更高，使得滯留ICU的時間和住院時間的延長。此時，感染的及早發現和有效治療尤為重要。在感染控制方面，我們的體會是：①重視感染相關標本的留取和培養，積極尋找病原學證據。②早期行相關感染標志物檢查。如降鈣素原(PCT)可提示細菌性感染，G實驗、GM實驗可提示真菌感染，在感染標志物升高，且表現出相應臨床癥狀時，需要盡快給予針對性的、有效的治療。③積極支持治療。針對老年患者基礎免疫功能差的特點，給予胸腺肽、靜脈丙種球蛋白、白蛋白、血漿等輸注支持。④重視基礎疾病治療。如患者術后由于心衰導致肺部感染繼發，在抗感染治療的同時，需積極糾正心衰，否則感染將難以控制。

總之，在行冠狀動脈搭橋的老年患者中，其心腎等器官功能減退明顯，術中需嚴密觀察，對心衰、心律失常、腎功能不全等進行及時有效的處理，術后加強隨訪，并重視感染的防治，可取得較好的效果。

[1]Borisov IA，Dieva TV，Sergunin DA，etal.Coronary artery bypass grafting in the elderly patients:anesthesia and postoperative period[J].Klin Med，2012，90(3):41-44.

[2]Foss Nieradko B，Stepnowska M，Piotrowicz R.Effectof the dynamics of depression symptoms on outcomes after coronary artery bypass grafting[J].Kardiol Pol，2012，70(6):591-597.

[3]Budeus M，Feindt P，Gams E，etal.Risk factors of ventricular tachyarrhythmias after coronary artery bypass grafting[J].Int JCardiol，2006，113(2):201-208.

[4]Rostami M，Mirmohammadsadeghi M，Zohrenia H，etal.Evaluating the frequency of postoperative Fever in patients with coronary artery bypass surgey[J].ARYA Atheroscler，2011，7(3):119-123.