腦梗死后自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化33例臨床分析

尹俊雄，曾憲容，程 遠(yuǎn)，程媛媛，任泗昌

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610072)

出血性轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation，HT)指腦梗死后腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)出血性改變，是腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。目前認(rèn)為HT包含梗死灶內(nèi)出血及非梗死灶出血。溶栓治療增加了HT的發(fā)生率，尤其是癥狀性顱內(nèi)出血(symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH)的風(fēng)險(xiǎn)。通常認(rèn)為，sICH可明顯加重患者神經(jīng)功能缺損，常危及生命，且目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此研究較多。自發(fā)性HT多為無(wú)癥狀性HT，對(duì)神經(jīng)功能影響相對(duì)較小，故長(zhǎng)期未得到重視。自發(fā)性HT對(duì)臨床癥狀及短期預(yù)后的影響均不詳。本文就四川省人民醫(yī)院近一年來(lái)住院的急性非溶栓腦梗死患者發(fā)生自發(fā)性HT情況進(jìn)行回顧，分析其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)及治療情況，為臨床及科研提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年7月至2012年7月我院收治急性非溶栓腦梗死患者共422例，其中自發(fā)性HT患者33例，占7.82%。33例HT中男19例，女14例，年齡 41～87歲[(65.21±12.9)歲]。既往有卒中病史7例，高血壓病史18例，糖尿病史11例，房顫病史6例，高脂血癥病史5例。

1.2 HT診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類(lèi) 所有患者均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，入院前行頭顱CT或MRI排除出血，在入院后常規(guī)一周內(nèi)復(fù)查頭顱CT或MRI，病情加重時(shí)隨時(shí)復(fù)查頭顱CT。病情加重標(biāo)準(zhǔn)為：較入院時(shí)NIHSS評(píng)分總分增加≥2分，或者肢體活動(dòng)評(píng)分增加≥1分，或者意識(shí)水平評(píng)分評(píng)分增加≥1分[2]。所有復(fù)查影像學(xué)時(shí)提示有顱內(nèi)出血性改變時(shí)均提示發(fā)生HT[3，4]。HT 根據(jù)發(fā)生時(shí)間，可分為以下兩型[5]：早發(fā)型：發(fā)病3天以?xún)?nèi);晚發(fā)型：發(fā)病大于3天。

1.3 隨訪及預(yù)后指標(biāo) 患者發(fā)病后3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，了解短期預(yù)后情況。電話隨訪主要內(nèi)容：患者生存狀態(tài);有無(wú)復(fù)發(fā)腦卒中;有無(wú)殘疾。殘疾判定采用改良rankin評(píng)分量表(Modified Rankin Scale，MRS)。MRS分大于等于3分為殘疾，小于3分為生活自理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)描述，若兩樣本總體方差相等，采用t檢驗(yàn);若兩樣本總體方差不等，采用t'檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比描述，兩組比較采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)四格表中出現(xiàn)理論頻數(shù)小于5時(shí)，采用四格表確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 患者起病癥狀中，失語(yǔ)2例，構(gòu)音障礙11例，偏側(cè)肢體無(wú)力15例，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)異常3例，感覺(jué)異常1例，意識(shí)障礙6例。發(fā)生HT后，癥狀加重4例。癥狀加重主要表現(xiàn)在肢體無(wú)力加重3例，意識(shí)障礙加深1例。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 本組患者中，4例為病情加重后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)HT，29例為常規(guī)復(fù)查發(fā)現(xiàn)HT。CT發(fā)現(xiàn)HT 17例，MRI發(fā)現(xiàn)HT 16例。HT與原梗死區(qū)域關(guān)系分析：位于原梗死灶中心或周?chē)?7例，位于其他部位6例。HT部位分析：皮層18例，基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁11例，小腦半球3例，腦干1例。

2.3 發(fā)病至發(fā)生HT時(shí)間間隔 0～24 h發(fā)生14例，24～72 h發(fā)生4例，4～7 d發(fā)生10例，≥8 d發(fā)生5例。發(fā)生 HT高峰在7 d之內(nèi)共28例，占84.8%。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 發(fā)現(xiàn)HT之前接受抗血小板聚集治療27例，其中阿司匹林19例，氯吡格雷8例;抗凝治療2例(華法林和利伐沙班抗凝各1例);降纖治療8例，其中纖溶酶降纖7例，蚓激酶降纖1例。有5例患者入院時(shí)即發(fā)現(xiàn)HT，未給予任何抗血小板、抗凝、降纖治療。發(fā)生HT后，所有患者停用以上抗血小板聚集、抗凝、降纖藥物，停用活血化瘀中成藥。3例患者使用甘露醇、呋塞米脫水降顱壓，1例患者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)治療。按照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]，患者出院時(shí)：基本痊愈15例，顯著進(jìn)步9例，進(jìn)步6例，無(wú)變化2例，惡化1例，無(wú)死亡病例。根據(jù)發(fā)生HT時(shí)間將所有HT分為早發(fā)型HT 18例和晚發(fā)型HT 15例，兩組一般情況分析見(jiàn)表1。出院3個(gè)月電話隨訪結(jié)果：失訪1例，隨訪成功32例。其中死亡1例，殘疾8例，其余均生活自理。兩組短期預(yù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.699)，見(jiàn)表2。

表1 早發(fā)型HT與晚發(fā)型HT一般情況分析

表2 早發(fā)性HT與晚發(fā)性HT預(yù)后比較 (n)

3 討論

Fisher等[7]在1951年首先提出了出血性梗死(hemorrhagic infarction，HI)的概念，認(rèn)為腦梗死后血管內(nèi)皮細(xì)胞缺血壞死，血管壁通透性增大，當(dāng)缺血灶恢復(fù)再灌注時(shí)，血液滲出血管壁所致。目前HT根據(jù)有無(wú)臨床癥狀可分為無(wú)癥狀性HT及sICH;根據(jù)有無(wú)溶栓，分為自發(fā)性HT及繼發(fā)性HT。2010年中國(guó)缺血性卒中診治指南中提出[8]：腦梗死患者HT自然發(fā)生率為8.5% ～30%，其中有癥狀者為1.5% ～5%。Terruso等研究顯示，HT自然發(fā)生率為12%[9]。本研究HT發(fā)生率為7.82%，略低于以上結(jié)果，可能由于影像學(xué)檢查不及時(shí)或不是所有患者均行MRI檢查，導(dǎo)致部分患者微量出血患者自行吸收或未能檢出有關(guān)。

HT的發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，較為公認(rèn)的病理生理學(xué)機(jī)制主要有[10]：①血管壁缺血性損傷：血管閉塞后血管壁上內(nèi)皮細(xì)胞缺血缺氧、變性壞死。血管通透性異常增高，繼而出現(xiàn)紅細(xì)胞滲出、毛細(xì)血管破裂等;②閉塞血管再通：各種原因?qū)е碌拈]塞血管再通均可導(dǎo)致缺血再灌注損傷，引起繼發(fā)性出血;③側(cè)支循環(huán)建立：大面積梗死后，腦組織缺血壞死，缺血半暗帶區(qū)水腫明顯，壓迫周?chē)X組織及血管。水腫減輕后，繼發(fā)性側(cè)支循環(huán)開(kāi)放。由于側(cè)支循環(huán)多為新生毛細(xì)血管，血管壁發(fā)育不全，故導(dǎo)致HT。

HT的危險(xiǎn)因素研究，目前主要認(rèn)為有以下幾點(diǎn)[11]：大面積腦梗死、溶栓治療、房顫、抗凝及抗血小板聚集治療，早期CT發(fā)現(xiàn)大面積梗死灶，大腦中動(dòng)脈高密度征等。對(duì)于自發(fā)性HT危險(xiǎn)因素研究，談頌等[12]通過(guò)研究407例連續(xù)住院非溶栓腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)房顫及梗死面積是引起自發(fā)性HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性HT患者中房顫患者較多，但梗死面積大小各異。鑒于本研究為回顧性研究，無(wú)法對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，將在今后研究中補(bǔ)充。

根據(jù)腦梗死發(fā)生至HT發(fā)生的時(shí)間間隔，可以將HT分為早發(fā)型HT及晚發(fā)型HT。本文通過(guò)對(duì)比兩者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)只有降纖治療在兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明降纖治療可能增加晚發(fā)型HT發(fā)生率。但是由于樣本量較小，結(jié)論還需要進(jìn)一步觀察。

HT的發(fā)生與預(yù)后直接的關(guān)系仍不明確。以往研究表明[13，14]，早發(fā)型HT預(yù)后較晚發(fā)型 HT更差，可能因?yàn)樵缙诔鲅植磕X組織受壓加重神經(jīng)功能缺失有關(guān)。Molina等通過(guò)連續(xù)性經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)檢測(cè)研究腦梗死后患者血管再通情況表明[4]，HT與血管自發(fā)性再通關(guān)系密切，尤其是心源性栓塞的腦梗死患者。當(dāng)血管閉塞時(shí)間越長(zhǎng)，再灌注后發(fā)生HT的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，預(yù)后亦較差，提示晚發(fā)型HT預(yù)后可能更差。本研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型HT與晚發(fā)型HT兩組預(yù)后關(guān)系無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。原因可能是：①出血量均較少，病情較輕;②樣本量較小。因此，本文回顧性分析了33例自發(fā)性HT的臨床、影像學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)比較了早發(fā)型HT與晚發(fā)型HT之間的臨床及預(yù)后關(guān)系。以上表明，對(duì)于存在高危HT的人群需及時(shí)進(jìn)行頭顱影像學(xué)檢查，盡早發(fā)現(xiàn)HT，及時(shí)調(diào)整用藥。盡早干預(yù)，可能可以獲得良好結(jié)局。

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